MAGNEZIUL – BIOLOGIE – CLINICĂ – TRATAMENT

Prof. Univ. Dr. CORNELIU ZEANĂ

„Magneziul, cel de-al doilea cation intracelular, a generat controverse stranii. Este, deci, binevenit efortul clinicianului dr. Corneliu Zeană de a prezenta un studiu critic asupra numeroaselor lucrări publicate, evidențiind importanţa magneziului în clinica umană, într-o confruntare cu rezultatele propriei sale eхреrienţe. Autorul are, de asemenea, contribuții la lucrările Societății Internaţionale pentru Dezvoltarea Cercetărilor privind Magneziul (S.D.R.M.), devenind prin aceasta membru al Comitetului editorial al publicației sale oficiale; Magnesium Research. Această monografie se numără printre cele mai moderne lucrări privind magneziul şi importanța sa legitimă în patologie.”

Jean DURLACH Preşedintele Societății Internaționale pentru Dezvoltarea Cercetărilor privind Magneziul

---

Prin amabilitatea domnului Prof. Univ. Dr. Corneliu Zeană, punem la dispoziția cititorilor textul cărții „Magneziul-biologie-clinică-tratament” (fără tabele și grafice), cât și posibilitatea de a-l descărca în format Word.

Descarcă

---

CUPRINS

MAGNEZIUL – BIOLOGIE – CLINICĂ – TRATAMENT

PREFAȚĂ

PARTEA I-a. MAGNEZIUL ÎN BIOCHIMIE ȘI MEDICINĂ

    1. MAGNEZIUL ÎN MEDICINĂ

    2. CONCENTRAREA ȘI DISTRIBUȚIA MAGNEZIULUI ÎN ORGANISM

    3. ROLUL MAGNEZIULUI ÎN PROCESELE BIOCHIMICE

    4. ROLUL MAGNEZIULUI ÎN FIZIOLOGIE

4.1 MAGNEZIUL ȘI FIZIOLOGIA NEUROMUSCULARĂ

4.2 MAGNEZIUL ȘI FIZIOLOGIA CARDIOVASCULARĂ

4.3 MAGNEZIUL ȘI SÂNGELE CIRCULANT

4.4 MAGNEZIUL ȘI ALTE SISTEME ȘI ȚESUTURI

    5. METABOLISMUL MAGNEZIULUI

5.1 NECESARUL DE MAGNEZIU PENTRU ORGANISM

5.2 ABSORBȚIA MAGNEZIULUI

5.3 DISTRIBUȚIE ȘI REZERVE DE MAGNEZIU

5.4 ELIMINAREA MAGNEZIULUI

5.5 REGLAREA METABOLISMULUI MAGNEZIULUI

5.6 RELAȚIILE MAGNEZIULUI CU MODULUI MEDULOADRENERGIC

5.7 CALCIUL ȘI POTASIUL ÎN DEFICITUL MAGNEZIC

5.8 REGLAREA CONCENTRAȚIEI MAGNEZIULUI ÎN CELULE

PARTEA a II-a. MAGNEZIUL ÎN LABORATORUL CLINIC

   1. PROBLEME DE LABORATOR CLINIC PRIVIND MAGNEZIUL

   2. PROCEDEE STATISTICE ŞI DINAMICE DE EVALUARE A MAGNEZIULUI ÎN ORGANISM

        2.1 DETERMINAREA MAGNEZIULUI ÎN LICHIDELE BIOLOGICE

        2.2 DETERMINAREA MAGNEZIULUI ÎN CELULE, ȚESUTURI ŞI ORGANE

        2.3. STUDII PRIVIND BILANȚUL MAGNEZIULUI

        2.4 PROCEDEE DINAMICE DE EVALUARE A METABOLISMULUI MAGNEZIULUI

PARTEA a-III-a. MAGNEZIUL ÎN CLINICA MEDICALĂ

   1. ASPECTE CLINICE ALE DEFICITULUI DE MAGNEZIU

   2. DEFICITUL DE MAGNEZIU PRIN APORT NUTRITIV INSUFICIENT

   3. DEFICITUL DE MAGNEZIU ÎN BOLILE DIGESTIVE

        3.1 MALABSORBŢIA SELECTIVĂ PENTRU MAGNEZIU

        3.2 DEFICITUL DE MAGNEZIU DIN MALABSORBŢIA NESELECTIVĂ (COMUNĂ)

   4. DEFICITUL DE MAGNEZIU DIN ALCOOLISM

   5. SPASMOFILIA HIPOMAGNEZICĂ

        5.1 SIМРТОМATOLOGIE

        5.2. EXAMENE PARACLINICE

        5.3. FORMELE CLINICE ALE DEFICITULUI MAGNEZIC

   6. MAGNEZIUL ŞI TULBURĂRILE DE RITM CARDIAC

   7. MAGNEZIUL SI PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ

   8. MAGNEZIUL ȘI ATEROSCLEROZA

   9. MAGNEZIUL ÎN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

   10. MAGNEZIUL ŞI HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

   11. MAGNEZIUL ȘI STRESUL

   12. MAGNEZIUL ŞI DIABETUL ZAHARAT

   13. MAGNEZIUL ȘI ACTIVITATEA SPORTIVĂ

   14. MAGNEZIUL ÎN PATOLOGIA OSTEOARTICULARĂ

   15. MAGNEZIUL ŞI SUFERINȚELE BRONHOPULMONARE

        15.1 VALOAREA MAGNEZIULUI ÎN ASTMUL BRONŞIC

        15.2 VALOAREA MAGNEZIULUI ÎN BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ (BPOC)

        15.3. MAGNEZIUL ȘI HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ

   16. MAGNEZIUL ŞI IMUNITАТЕА

   17. MAGNEZIUL ÎN PATOLOGIA SUGARULUI ŞI COPILULUI MIС

   18. MAGNEZIUL ÎN PSIHIATRIE

   19. MAGNEZIUL ÎN STOMATOLOGIE

PARTEA a-IV-a MAGNEZIUL ÎN TERAPEUTICĂ

   1. ASPECTE DIETETICE

   2. TERAPIA ORALĂ CU SĂRURI DE MAGNEZIU

   3. SUBSTANȚE CARE INTRODUC ȘI FIXEAZĂ MAGNEZIUL ÎN CELULE

   4. SUBSTANȚE CU EFECTE ANALOGE MAGNEZIULUI

   5. INDICAȚII ŞI TEHNICI ÎN TERAPIA ORALĂ CU MAGNEZIU

   6. INDICAȚII ŞI TEHNICI ÎN TERAPIA PARENTERALĂ CU MAGNEZIU

   7. TERAPIA LOCALĂ CU MAGNEZIU

   8. MAGNEZIUL CA CITOPROTECTOR ÎN TRANSPLANT ŞI CARDIOPLEGIE

   9. DEFICITUL DE MAGNEZIU CA FACTOR TERAPEUTIC

   10. TRATAMENTUL INTOXICAȚIEI CU MAGNEZIU

   11. TERAPIA CU MAGNEZIU ÎN RAPORT CU FORMA CLINICĂ A DEFICITULUI MAGNEZIC

PARTEA a V-a. SUPRAÎNCĂRCAREA ORGANISMULUI CU MAGNEZIU

   1. CONSIDERAȚII GENERALE

   2. ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE

   3. SIMPТОМАТOLOGIE

   4. FORME CLINICE DE EXCES DE MAGNEZIU

        4.1. FORME CLINICE SIMPTOMATICE

        4.2 FORME CLINICE LATENTE DE EXCES DE MAGNEZIU

   5. SIMPTOME „MINORE“ ŞI NESPECIFICE ALE DEFICITULUI DE MAGNEZIU

---

MAGNEZIUL – BIOLOGIE – CLINICĂ – TRATAMENT

PREFAȚĂ

Această monografie este dedicată unui element, magneziul, care joacă un rol cu totul deosebit în materia vie.

Desigur, nu putem lega apariția vieții pe pământ de un singur element, dar dacă ne gândim la momentul capital al captării energiei luminoase şi transformării ei în energie biologică, avem în vedere o moleculă cheie, care reprezintă esența întregului regn vegetal — CLOROFILA!

Se pare că fotosinteza a apărut în urmă cu 3 miliarde de ani. Prin acest proces, dioxidul de carbon din atmosferă este captat de celula vie, carbonul este reținut și utilizat, iar oxigenul este eliberat în atmosferă, devenind elementul esențial pentru regnul animal. Bogăția în oxigen a atmosferei terestre de astăzi este rezultatul a sute de milioane de ani de fotosinteză. Proliferarea speciei umane şi poluarea pe care o implică etapa actuală a dezvoltării societății ne apropie de punctul critic al compromiterii catastrofale a echilibrului biologic.

Clorofila conține în centrul unei structuri tetrapirolice un atom de magneziu. El este generatorul energiei biologice a regnului vegetal, primordial, în raport cu care regnul animal se află în stare de totală dependență. Prin captarea energiei solare, plantele sintetizează substanțe biologice, începând cu proteinele, definitorii pentru viață.

Modelul tetrapirolic-porfirinic este preluat de regnul animal. El se regăseşte în toate sistemele de transport energetic: citocromii, hemoglobină, mioglobină etc., numai că magneziul a fost înlocuit cu fierul sau, mai rar, cu alte metale. În lumea animală magneziul este activatorul a cca 300 de enzime de cea mai mare importanță biologică.

Cunoscut ca element din anul 1775 (J. Black), magneziul a primit denumirea (probabil) de la orașul Magnesia (Asia Mică).

Magneziul formează 2,1% din scoarța terestră şi este bogat reprezentat (0,13%) în apa de mare. La apariția ei, viața a folosit cele mai disponibile elemente: azot, carbon, magneziu… În natură magneziul se găseşte în cantități relativ mari, principalele minerale fiind: magnezitul, dolomitul, cainitul, serpentinul, carnalitul. Desigur, nu toți compuşii ce conțin magneziu sunt utilizabili biologic.

Repartiția magneziului în scoarța terestră a suferit o anumită modificare de-a lungul erelor. Datorită solubilității lor, unele săruri de magneziu au fost treptat spălate de ape și conduse către oceane. Cu timpul unele suprafețe terestre au fost sărăcite în magneziu, aşa cum s-a petrecut de altfel și cu iodul (nu numai) din zonele Carpaților noştri, din Alpi etc., regiuni în care carența de iod, manifestată la om sub forma guşii endemice, are în mod natural o prevalență deosebit de ridicată.

Magneziul este situat în grupa a II-a (perioada a 3-a) a sistemului periodic al elementelor, împreună cu alte două elemente importante biologic, calciul şi zincul.

Magneziul aparține grupei metalelor alcalino-pământoase; are numărul atomic 12 și structura electronică organizată în trei straturi: K–2 electroni, L–8 electroni şi M, la exterior, –2 electroni, aceştia din urmă determinându-i capacitatea reactivă. Masa atomică este 24,3, iar izotopii naturali stabili sunt: ²⁴Mg(79%), ²⁵Mg(10%) şi ²⁶Mg(11%). Principalii săi izotopi radioactivi, ²⁷Mg şi ²⁸Mg, au o perioadă de înjumătățire relativ scurtă, 9,5 min, respectiv 21,3h, ceea ce îngreunează studiile biologice.

Frunzele verzi conțin cca 1% clorofilă, iar aceasta la rândul ei 2,7% magneziu.

Dezvoltarea plantelor suferă dacă acestea cresc pe un sol cu o concentrație de sub 5% magneziu din totalul cationilor (Classen, 1986). Frunzele, plantelor cultivate ре un asemenea tip de sol capătă o culoare gălbuie (cloroză). Deosebit de sensibile sunt spanacul, ceapa, tutunul, porumbul, precum și o serie de arbori mai ales coniferele, frunzele lor aciculare devenind gălbui spre vârf. În cazul unui deficit mai accentuat de magneziu, frunzele cad şi arborii se usucă. Copacii deficitari în magneziu cad victimă insectelor parazite. Întrebuințarea insecticidelor împotriva acestor dăunători nu are decât o eficiență temporară. Plantele deficitare în magneziu au o rezistență scăzută şi față de ciuperci. Acele răşinoaselor atacate de ciuperci capătă o culoare roșiatică. Deficitul de magneziu scade rezistența copacilor față de devastatoarele ploi acide, caracteristice poluării industriale. În prezent, mai mult de jumătate din pădurile Europei sunt bolnave. Arborii se usucă pretutindeni, mai ales în zonele limitrofe marilor combinate industriale. Cele mai sensibile sunt coniferele. În solurile deficitare în magneziu şi calciu, pătrunderea apelor acide solubilizează aluminiul, care atacă terminațiile cele mai fine ale rădăcinilor plantelor. Metabolismul arborilor expuşi acțiunii toxice a dioxidului de sulf/acidului sulfuric se caracterizează printr-o depleție de magneziu, calciu și potasiu, o adevărată boală metabolică vegetală. Prelucrarea agricolă a terenului, îndeosebi aratul frecvent şi irigarea, contribuie la îndepărtarea (spălarea) magneziului din sol. Acestora li se adaugă perturbările metabolice legate de utilizarea substanțelor chimice folosite în agricultură (îngrăşăminte artificiale, insecticide), toate contribuind la o reducere a concentrației de magneziu în plante. Ca o consecință а acestui fapt, la animale se înregistrează tot mal frecvent manifestări de deficit magnezic: tetania „de iarbă“ a cornutelor, creşterea mortalității şi, în special, а mortinatalității etc. Problema deficitului de magneziu este deci mult mai largă decât cadrul strict limitat la patologia umană al acestei lucrări.

Cu toată importanța sa, magneziul a fost multă vreme ignorat de biologi și de medici. Aproape tot ce cunoaştem despre rolul magneziului în organism a fost descoperit în ultimele decenii. Printre precursori îl putem aminti pe J. Gaube du Gers care, în urmă cu un secol, supune animalele de experiență la un regim aproape lipsit de magneziu, dar bogat în toți ceilalți constituenți ai hranei. El observă apariția unei serii de tulburări, dintre care cea mai frapantă a fost reducerea fertilității până la sterilitate. În urma acestor studii, Gaube ajunge la următoarea concluzie: „Magneziul este metalul activității vitale în tot ceea ce este mai prețios și mai nobil în viață: reproducerea şi senzația”. În 1926, I.Leroy demonstrează caracterul de element esențial al magneziului. Studii sistematice apar abia după ultimul război mondial. Multitudinea descoperirilor din acest domeniu conduce la fundarea Societății pentru Dezvoltarea Cercetărilor privind Magneziul (SDRM), prezidată de profesorul francez J. Durlach, şi la editarea publicațiilor privind exclusiv acest element: „Magnesium Bulletin” și „Magnesium Research”.

Cuprins

 

PARTEA I-a. MAGNEZIUL ÎN BIOCHIMIE ȘI MEDICINĂ

1. MAGNEZIUL ÎN MEDICINĂ

Istoria cunoaşterii funcțiilor biologice şi a virtuților terapeutice ale magneziului în medicină înregistrează o curbă cu ascensiune lentă în ultimele două secole. Aceasta se redresează progresiv în secolul nostru, mai ales în a doua sa jumătate, pentru ca în ultimele decenii acumularea de cunoştințe să dobândească un caracter exponențial.

Începutul utilizării magneziului în medicină, plasat în 1695 şi legat de numele englezului N. Grew, se datoreşte unui fapt de observație : oile care pășteau pe pământurile acestuia refuzau să se adape la un anumit izvor. Aра respectivului izvor nu numai că avea un gust aparte, dar băută într-o anumită cantitate combătea constipația. Sulfatul de magneziu era principalul constituent al izvoarelor de la Epsom. Persoanele care sufereau de constipație au început să vină în localitate pentru a se trata cu apa acestor izvoare. În scurt timp „sarea englezească” sau „sarea de Epsom” începe să-şi aducă beneficiile sale catartice şi pentru cei ce nu-şi puteau permite o călătorie la Epsom. Se îmbogățeşte arsenalul farmaceutic. În 1707, M.B. Valentini, din Giessen, prepară „magnezia alba”, care devine curând un panaceu universal.

Magneziul a fost izolat de chimistul şi fizicianul englez H. Davy în 1808. În 1828, chimistul francez A. Bussy obține un preparat cu înaltă puritate, iar în 1833, chimistul şi fizicianul englez M. Faraday obține magneziul metalic prin electroliza clorurii de magneziu.

În anii premergători primului război mondial, pentru cercetări privind magneziul s-au atribuit două premi Nobel: chimistului francez V. Grignard, pentru studii asupra compuşilor organici ai magneziului (1912), şi chimistului german R. Willstätter, pentru elucidarea structurii clorofilei (tetrapirolică, având un atom central de magneziu).

O dată cu clorofila, magneziul devine elementul central în fitofiziologie. În lumea animală, I. Gaube Du Gers consideră magneziul ca „metalul activității vitale”. În 1869, F. Jalyet arată că injectarea i.v. a magneziului provoacă efecte asemănătoare curarrei. Efectele sedative neuromusculare preocupă larg cercetătorii; Meltzer descoperă efectul contracarant al injecțiilor cu calciu față de efectele magneziului.

Sulfatul de magneziu începe să fie utilizat parenteral în eclampsie (domeniu în care și-a păstrat prioritatea şi astăzi), în convulsiile tetanice ş.a. Terapeuții aveau alături antidotul: clorura de calciu.

La sfârșitul secolului trecut lumea medicală se împărțea, în ceea ce priveşte rolul magneziului, în sceptici și entuziaşti. Printre aceștia din urmă, P. Delbet atribuia magneziului un rol major în patologie.

În 1926, Leroy demonstrează caracterul esențial al magneziului pentru şoarece. Studiile americanilor McCollum şi Greenberg relevă consecințele carenței experimentale de magneziu asupra dezvoltării, reproducerii, sistemelor nervos şi muscular etc., precum şi posibilitatea corectării efectelor acestei carențe prin administrarea orală a magneziului. În 1932, olandezul Sjollema demonstrează că tetania de iarbă se datoreşte tot carenței de magneziu. Tot atunci începe să se cristalizeze şi conceptul clinic al deficitului de magneziu la om.

La începutul anilor ’60, Seelig (S.U.A.) și Durlach (Franța) aduc date epidemiologice care atestă răspândirea carenței de magneziu.

Se recunoaşte faptul că dieta omului modern are un conținut marginal de magneziu în raport cu necesitățile. În 1957, japonezul Kobayashi, și un an mai târziu, americanul Schroeder constatau efectul protector cardiovascular al magneziului conținut în apa de băut. Un nivel scăzut de magneziu în apă reprezintă un factor de risc, îndeosebi pentru infarctul de miocard.

Cercetările erau îngreuiate de dificultatea unor măsurători exacte ale magneziului în diverse sectoare ale organismului.

În 1955, australianul Walsh pune la punct tehnica determinării concentrației magneziului prin spectrofotometrie cu absorbție atomică, metodă deosebit de exactă.

Primul simpozion privind rolul magneziului în patologia umană are loc în 1971 în Franța şi întruneşte 350 de participanți din 52 de țări, fiind organizat de Societatea pentru Dezvoltarea Cercetărilor privind Magneziul (SDRM), prezidată de Jean Durlach. Societatea coordonează desfăşurarea ritmică a reuniunilor ştiințifice şi editarea revistelor Magnesium Research și Magnesium Bulletin.

În America, dintre figurile proeminente ale cercetătorilor în domeniul magneziului menționăm pe B.M. Altura; de asemenea, cităm revista de specialitate Magnesium and Trace Elements. În Japonia, Societatea pentru studiul magneziului dispune de o revistă proprie- Magnesium.

În România, printre „magneziştii” cei mai activi nominalizăm pe L. Popoviciu, P.I. Porr, J. Szantay, G. Uza.

Cuprins

 

2. CONCENTRAREA ȘI DISTRIBUȚIA MAGNEZIULUI ÎN ORGANISM

Organismul unui om adult conține 24-28 g Mg, din care 50-70% se află în oase sub forma unor depozite mai mult sau mai puțin fixe (săruri de calciu şi magneziu). Restul magneziului din organism este localizat intracelular (95%) şi numai 5% în fluidul extracelular (lichid interstițial, plasmă etc.). Plasma conține 0,8-0,9 mmol Mg/l. Magneziul plasmatic este fixat în parte pe albumină și pe alte substanțe. Impreună cu potasiul, magneziul este esențialmente un ion intracelular. Distribuția sa în diverse țesuturi şi organe este neuniformă. Organele cele mai bogate în magneziu sunt: miocardul, musculatura scheletică, creierul, ficatul, tiroida, rinichii, sistemul hemolimfatic, alte glande exo- şi endocrine. Deoarece magneziul intracelular este în bună parte fixat de proteine (complexe metaloproteice), concentrația sa este, în general, proporțională cu cea a proteinelor, variind între 3-9 mmol/kg greutate umedă. În celule, magneziul este localizat îndeosebi la nivelul mitocondriilor și microsomilor (organite responsabile de metabolismul energetic şi de sinteze).

Rezervele de magneziu se află în schelet, de unde poate fi mobilizat în condiții de carență. De aceea, chiar în cazul reducerii drastice a aportului, conținutul în magneziu al diferitelor țesuturi se menține mult timp la un nivel apropiat celui normal.

Realizarea unui gradient atât de ridicat între mediul intracelular şi cel extracelular este o funcție a membranei celulare. Transportul activ transmembranar şi conservarea conținutului celular sunt procese consumatoare de energie. Se discută existența la nivelul membranei celulare a unor canale de magneziu. Vitamina B6, vitamina D, insulina şi taurina sporesc introducerea magneziului în celule și contribuie la fixarea lui intracelulară, în opoziție cu catecolaminele care cresc efluxul celular de magneziu.

Cuprins

 

3. ROLUL MAGNEZIULUI ÎN PROCESELE BIOCHIMICE

Reactivitatea chimică a magneziului se datorează configurației ultimului strat electronic al structurii sale.

Magneziul este implicat într-o gamă largă de reacții biochimice, cca 300 de enzime fiind magneziodependente. EI intervine în procesele oxidative generatoare de energie, în metabolismul acizilor nucleici, sinteza proteinelor, lipidelor şi glucidelor, în transportul transmembranar al ionilor.

Funcțiile biochimice ale magneziului sunt sistematizate astfel:

1) Sinteza, transportul și utilizarea compuşilor macroergici, în principal a adenozintrifosfatului, „the main fuel of life” (Aikama, 1980), dar şi a guanozintrifosfatului, uridin-, citozin- şi inozintrifosfatului. Magneziul se află şi în legătura fosfoamidică a fosfocreatinei, în acidul fosfoenolpiruvic, 1,3-difosfogliceric, în compușii tiolici ai acilcoenzimei A şi succinilcoenzimei A. Magneziul este esențial pentru cuplarea fosforilării şi reacțiilor redox, aceşti compuşi macroergici fiind permanent utilizați şi resintetizați. Magneziul este esențial şi în reacțiile de transfer de energie consecutive degradării compuşilor macroergici, reacții în care intervin fosforiltransferazele. Amintim doar câteva kinaze mai importante: hexokinaza, fosfofructokinaza, creatinkinaza, piruvatkinaza, adenozintrifosfataza etc.

2) Transportul electronilor şi protonilor în cadrul reacțiilor redox. Magneziul este esențial în formarea DPN (difosfopiridinnucleotid) și TPN (trifosfopiridinnucleotid), a flavinnucleotidelor şi coenzimei A.

3) Sinteza și activarea enzimelor care devin astfel apte de acțiune asupra substratului. Toate reacțiile enzimatice ATP-dependente necesită magneziu ca element indispensabil. Toate enzimele metabolismului hidrocarbonat sunt magneziodependente, enzimele metabolismului nucleic, protidic, lipidic etc. Magneziul apare ca un reglator fundamental al activității celulare. În carențele experimentale de magneziu apar o serie de deficiențe enzimatice mai mult sau mai puțin exprimate, iar consecințele clinice ale acestora nu întârzie să se manifeste.

4) Acțiuni fizico-chimice celulare. Fosfolipidele formează complexe cu magneziu indispensabile pentru integritatea și funcția membranelor celulare și submembranelor. Combinarea cu magneziu asigură flexibilitate moleculelor de acizi nucleici din nucleii şi ribozomii celulelor. Conținutul ridicat în magneziu al microsomilor şi mitocondriilor contrastează cu nivelul relativ scăzut al magneziului în citosol. Chiar şi în citosol distribuția magneziului este neuniformă. Există un echilibru dinamic între magneziul „legat“ și cel „liber“. Magneziul are rol stabilizator nu numai asupra membranelor unei celule, dar și asupra diferitelor organite.

Complexarea sa cu fosfolipide reduce fluiditatea membranei şi scade permeabilitatea acesteia paralel cu efectele de polarizare electrostatică. În deficitul de magneziu permeabilitatea membranei celulare creşte. Celulele pierd potasiu şi fosfor şi se încarcă cu calciu și sodiu. Magneziul potențează activitatea ATP-azei de membrană Na/K(pompa de sodiu). În deficitul de magneziu creşte nu numai intrarea calciului în celule, ci și fixarea sa intracelulară; el apare ca un antagonist fiziologic al calciului.

În mitocondrii magneziul asigură cuplarea fosforilării cu oxidarea în producerea ATP. În deficitul de magneziu respirația celulei se accelerează, în timp ce fosforilarea scade. Această decuplare poate avea urmări metabolice catastrofale în condiții de agresiune. Ea are la bază o creştere a permeabilității membranei mitocondriale interne la influxul de protoni.

Magneziul este indispensabil pentru stabilizarea ribozomilor şi lizozomilor. În deficitul de magneziu degranularea mastocitelor şi bazofilelor este accelerată, cu creşterea consecutivă a nivelului seric de histamină, serotonină şi alți mediatori.

Magneziul menține integritatea dublului helix al DNA-ului şi facilitează formarea de RNA-mesager. În procesul diviziunii celulare magneziul este necesar integrității cromosomiale.

Cuprins

 

4. ROLUL MAGNEZIULUI ÎN FIZIOLOGIE

4.1 MAGNEZIUL ȘI FIZIOLOGIA NEUROMUSCULARĂ

Magneziul este un ion sedativ, deficitul său determinând o hiperexcitabilitate nervoasă centrală şi periferică, la diferite nivele. (Problema este expusă pe larg la capitolul privind spasmofilia.)

La nivelul sistemului nervos vegetativ magneziul deprimă activitățile stimulatorii și le favorizează pe cele inhibitorii. În doze mari magneziul exercită și acțiuni ganglioplegice şi deprimă activitatea musculară. În deficitul de magneziu performanța musculară este redusă (a se revedea acțiunile biochimice).

Cuprins

 

4.2 MAGNEZIUL ȘI FIZIOLOGIA CARDIOVASCULARĂ

Magneziul acționează negativ asupra dromotropismului şi batmotropismului. Fiind antagonist fiziologic al calciului, magneziul are proprietăți miocardoprotectoare, în special în condiții de ischemie. Deficitul prelungit de magneziu accelerează senescența cardiacă, îndeosebi alterarea raportului dintre fibrele musculare şi cantitatea de colagen. Asupra vaselor sanguine el acționează ca vasodilatator şi antispastic (inclusiv la nivel coronarian).

Asupra aspectelor de electrofiziologie vom reveni la capitolul privind tulburările de ritm. Canalele de sodiu, responsabile de faza zero, se deschid în interiorul unei milisecunde. Canalele de calciu şi potasiu sunt mult mai lente.

Cuprins

 

4.3 MAGNEZIUL ȘI SÂNGELE CIRCULANT

Deficitul de magneziu reduce agregabilitatea plachetară, legată în special de scăderea ratei degradării ADP-ului eliberat în plasmă. ADP este unul din cei mai puternici inductori de agregare plachetară. Se discută şi acțiuni stabilizatoare la nivelul membranei plachetelor.

În deficitul de magneziu eritrocitele devin mai rigide, iar conținutul lor în fosfați macroergici (ATP) se reduce. Deficitul cronic de magneziu favorizează ateroscleroza prin alterarea metabolismului peretelui vascular cu fibroză şi aglomerare de lipide, precum şi prin depunerile de calciu în peretele vascular. Deficitul de magneziu este dislipidemiant.

Cuprins

 

4.4 MAGNEZIUL ŞI ALTE SISTEME ŞI ȚESUTURI

Magneziul este un element necesar creşterii şi mineralizării osoase, formării colagenului şi cartilagiilor (mucopolizaharidelor sulfatate). El acționează stimulant atât asupra osteoblaştilor, cât şi asupra osteoclaştilor.

În deficitul de magneziu turnoverul osos este încetinit, iar receptivitatea țesutului osos la vitamina D şi parathormon este deprimată. Dinții sunt afectați în grad mai accentuat decât oasele.

La nivelul rinichiului magneziul favorizează conservarea fosforului, potasiului și a unor aminoacizi, îndeosebi taurina. El este necesar mecanismului de acidifiere a urinii, sintezei de amoniac și receptivității la ADH.

Protejează (stabilizează) materialul genetic, activează motilitatea spermatozoizilor, iar asupra uterului acționează tocolitic, deficitul de magneziu putând favoriza avortul.

În ce priveşte tubul digestiv magneziul favorizează secreția de sucuri şi enzime şi stimulează diversele funcții metabolice hepatice.

La nivelul alveolelor pulmonare creşte producția de surfactant.

Dintre interacțiunile cu hormonii semnalăm: favorizarea secreției de insulină, stabilizarea stocurilor de catecolamine (scade rata eliberării lor din veziculele conținătoare), favorizează secreția de parathormon.

De asemenea, este implicat în buna funcționare a retinei, dar şi în menținerea performanțelor olfactive şi auditive. El se opune opacifierii cristalinului.

În domeniul imunității, magneziul stimulează fagocitoza, activitatea sistemului complementului şi anticorpogeneza.

Este un important factor antistres şi, de asemenea, antialergic, cu deosebire în reacțiile de ordinul I.

În unele cazuri magneziul manifestă şi proprietăți antitoxice. Astfel, el reduce toxicitatea digitalei, plumbului, vitaminei D şi acetaldehidei, fiind folosit ca antidot în intoxicațiile cu aceste substanțe.

Cuprins

 

5. METABOLISMUL MAGNEZIULUI

Ca oricare altă substanță, magneziul este absorbit în organism, utilizat, depozitat și excretat. În această înlănțuire de evenimente există un echilibru fiziologic. În condițiile unui deficit sau exces de magneziu dincolo de limitele mecanismelor compensatorii perturbarea metabolismului acestui element devine manifestă în plan biochimic şi clinic.

Deficiența de magneziu se exprimă după o perioadă de latență mai mult sau mai puțin îndelungată. Dimpotrivă, excesul de magneziu este, de regulă, iatrogen şi se manifestă imediat.

Cuprins

 

5.1 NECESARUL DE MAGNEZIU PENTRU ORGANISM

Se consideră că pentru un om de talie medie sunt necesare 300-400 mg Mg zilnic. Necesarul variază în funcție de vârstă și de unele stări fiziologice, cum sunt sarcina și alăptarea. Pentru aceste stări se adaugă încă 100 mg Mg zilnic.

La gravide, după luna a 4-a de sarcină se mai adaugă 100 mg Mg, iar în perioada de alăptare 150 mg Mg.

Cuprins

 

5.2 ABSORBŢIA MAGNEZIULUI

Magneziul este relativ greu absorbabil. Numai 30% din cantitatea ingerată poate fi absorbită, din care 10% prin difuzie pasivă (Roth și Werner, 1979).

Magneziul este absorbit atât la nivelul intestinului subțire, cât și, în proporție mai mică, la nivelul intestinului gros. Zona de elecție este partea distală a intestinului subțire. Cu cât timpul de tranzit este mai încetinit, cu atât absorbția magneziului este mai bună.

Absorbția magneziului se face prin două mecanisme: difuzie pasivă și difuzie facilitată. Magneziul pătrunde prin difuzie pasivă din lumenul intestinal în celulele parietale, de unde este transferat în sânge printr-un mecanism activ, consumator de energie. Acest mecanism activ este saturabil, limitând pericolul unei hipermagneziemii în cazul ingestiei unei mari cantități de săruri de magneziu.

Absorbția facilitată intervine în cazul deficitului de magneziu, pe care tinde să-l compenseze.

Creşterea ofertei digestive dincolo de necesar determină în continuare o sporire a cantității de magneziu care traversează pasiv mucoasa intestinală și pătrunde în organism.

Plusul de magneziu este eliminat prin rinichi. În insuficiența renală creșterea aportului digestiv – cu deosebire iatrogen – poate duce la hipermagneziemie (Classen, 1986).

Nivelul maxim al absorbției de magneziu se înregistrează la 4 ore de la ingestie. Studii efectuate cu ajutorul magneziului radioactiv au arătat dependența absorbției de mărimea ofertei digestive. Astfel, la un aport zilnic de 10 mmol Mg se absoarbe în proporție de 44%, pentru ca la un aport dietetic de 24 mmol Mg absorbția să scadă la 24%.

Sărurile de magneziu sunt absorbite diferit în funcție de anionul purtător. Astfel, clorura de magneziu oferă mai mult magneziu absorbabil decât sulfatul de magneziu (Tansy, 1981).

Un presupus antagonism calciu-magneziu la nivelul absorbției intestinale nu s-a verificat (Tansy, 1981). De altfel, cele două elemente se absorb în locuri diferite.

Dintre medicamente, aspirina creşte absorbția magneziului.

Absorbția magneziului depinde de compoziția alimentelor şi de diferitele secreții intestinale. Absorbția este facilitată de o uşoară aciditate, de un conținut mai mare în proteine, acizi graşi nesaturați, trigliceride cu lanț mediu, vitamina D, complexul B, lactoză și sodiu.

Absorbția este ameliorată de dietele care induc secreție de insulină şi de hormonii digestivi polipeptidici.

Absorbția este diminuată în cazul unei diete conținând unele proteine vegetale, compuşi de amoniu, grăsimi saturate, fibre, fitați, alcool, un exces de calciu şi fosfor.

Absorbția este deficitară în diaree, steatoree, rezecții intestinale, enteropatia de iradiere și în diabet. Flora intestinală influențează negativ absorbția magneziului. De aceea unele antibiotice (cloramfenicol, neomicina) favorizează absorbția de magneziu (Tansy, 1981). Parathormonul favorizează absorbția de magneziu, iar aldosteronul o diminuează. Alcoolismul cronic reduce capacitatea de absorbție intestinală pentru magneziu.

Cuprins

 

5.3 DISTRIBUȚIE ȘI REZERVE DE MAGNEZIU

Magneziul este un element al spațiului intracelular. Organismul unui adult conține aproximativ 1 mol Mg, mai mult de jumătate din această cantitate aflându-se în oase.

Musculatura conține cca un sfert din magneziul organismului, restul de un sfert fiind distribuit în diferite organe, predominant în sistemul nervos şi în organele cu metabolism activ: miocard, ficat, rinichi, tub digestiv, glande şi în sistemul hemolimfatic.

Cu excepția sistemului osos, nu putem vorbi de veritabile depozite de magneziu, acesta îndeplinind pretutindeni o anumită funcție. Chiar şi în oase magneziul formează împreună cu calciul structurile de rezistență.

Oasele reprezintă însă un depozit de magneziu (ca și de calciu) deoarece, în condiții de carență de magneziu, acesta este eliberat şi transferat sectoarelor cu metabolism activ şi plasmei. Din acest motiv, depleția tisulară de magneziu şi hipomagneziemia apar după o perioadă de carență destul de îndelungată.

Cuprins

 

5.4 ELIMINAREA MAGNEZIULUI

Principala cale de eliminare a magneziului este cea urinară. Magneziul difuzibil este filtrat la nivel glomerular şi reabsorbit tubular (95-97%), mai ales în brațul ascendent al ansei Henle şi, mai puțin, în tubul contort proximal.

S-a demonstrat existența unei excreții de magneziu la nivelul ramurei descendente a ansei Henle.

Mecanismele reabsorbtive funcționează la un regim foarte apropiat de saturație (Ebel şi Gunther, 1980). Din cei 75-100 mmol Mg filtrați la nivelul glomerulului, prin urină se elimină doar 3-7 mmol Mg în 24h.

Pierderile urinare de magneziu sunt accentuate de o serie de factori: hiperhidratarea extracelulară, în special în urma perfuziilor cu ser fiziologic sau sodiu sub orice formă, hipercalcemia (calciu, vitamina D, lactoza), zaharurile metabolizate în rinichi, acidifierea, ADH-ul, aldosteronul, hormonii tiroidieni, STH-ul, diureticele osmotice, diureticele de ansă şi cele tiazidice, digitalicele.

Magneziemia este scăzută de parathormon, calcitonină, glucagon, insulină, fosfor şi vitamina D în doze care nu induc hipercalcemie.

În cazul unui deficit de magneziu rinichiul îşi poate reduce eliminările până la 0,5 mmol Mg/24 h.

Eliminările de magneziu prin sudoare sunt considerate mai puțin importante.

La nivelul intestinului, lăsând în afara discuției magneziul neabsorbit, pot exista pierderi semnificative, care să contribuie în unele cazuri la realizarea unui deficit magnezic.

Cuprins

 

5.5 REGLAREА МЕТАBOLISMULUI MAGNEZIULUI

Faptul că magneziemia variază foarte puțin la unul şi acelaşi individ sugerează existența unui fin şi riguros mecanism de control. Principalele organe care intervin în această reglare sunt rinichii, intestinul, paratiroidele. scheletul, mai puțin corticosuprarenala şi tiroida.

Orice creştere a magneziemiei este prompt urmată de sporirea eliminărilor urinare. Invers, în deficitul de magneziu pierderile urinare ale acestui element devin foarte reduse.

Reabsorbția magneziului funcționează în mod obişnuit la un nivel foarte apropiat de pragul de saturaţie. De aceea, orice creştere a magneziemiei peste acest prag antrenează o promptă și masivă magneziurie de corecție.

Capacitatea rinichiului de a recupera magneziu funcționează maximal în condiții de deficit magnezic. În condiții de reducere drastică a aportului de magneziu şi/sau de pierderi exagerate, hipomagneziemia este compensată printr-o mobilizare a rezervelor de magneziu din oase sau din alte depozite. Se pare că ficatul reprezintă un astfel de rezervor de magneziu „labil“ (Mangiantini şi colab., 1971).

Un important organ de reglare a balanței magneziului este tubul digestiv. În condițiile unei diete relativ bogate în magneziu, acesta este absorbit în proporție de 23%, pe când în diete foarte sărace în magneziu procentul absorbției acestui element poate depăşi 75%. Mecanismul care explică această creştere a absorbție de magneziu este difuzia facilitată.

În cazul unui deficit de magneziu în organism tranzitul intestinal este încetinit, ceea ce duce la o creștere destul de importantă a procentului de magneziu resorbit din lumenul intestinal.

Parathormonul facilitează absorbția intestinală şi, în acelaşi timp, măreşte reabsorbția tubulară de magneziu. La nivel renal parathormonul acționează asupra porțiunii terminale (groase) a ansei Henle, a tubilor contorți distali şi a tubilor colectori. Mecanismul biochimic este reprezentat de creşterea AMP-ului ciclic (Quamme, 1983).

În cazul hipercalcemiei, inhibiția secreției parathormonului duce la magneziurie.

Calcitonina deține un rol de importanță redusă în metabolismul magneziului. Acest hormon accentuează reabsorbția de magneziu în ansa Henle.

În hiperfuncțiile tiroidiene magneziemia este scăzută, pe când în hipotiroidism magneziemia tinde să crească, mai ales ca urmare a reducerii eliminărilor urinare.

Glucocorticoizii induc o importantă calciurie şi magneziurie, mai ales prin mobilizarea rezervelor osoase (acțiune osteoporogenă).

Catecolaminele, caracteristic crescute în sindromul de stres provoacă pierderi urinare exagerate, cu depleție magneziemică consecutivă.

Orice afecțiune care evoluează cu hipercalcemie se însoțeşte de hipomagneziemie, iar hipocalcemiile antrenează o tendinţă de hipermagneziemie.

Spre deosebire de metabolismul calciului, în cazul magneziului nu s-au descoperit hormoni specifici.

Cuprins

 

5.6 RELAŢIILE MAGNEZIULUI CU SISTEMUL MEDULOADRENERGIC

Reglarea magneziului de către medulosuprarenală se face grație unui mecanism de tip feedback, recunoscut pentru prima dată experimental la şoarece (Larvor, Durlach, Rayssiguier, 1971, 1972).

Injectarea intraperitoneală de adrenalină produce o hipermagneziemie proporțională cu doza administrată. Fenomenul a fost confirmat şi în cazul isoprenalinei (Tikal, 1979). Prin acelaşi procedeu, la iepure se înregistrează atât creşterea magneziului plasmatic, cât și a celui eritrocitar, ilustrând un comportament aparte al acestor celule.

Invers, administrând magneziu animalelor de experiență secreția de adrenalină era inhibată, demonstrând un efect frenator al magneziului asupra medulosuprarenalei şi încheind circuitul feedback magneziu-adrenalină.

Deficitul de magneziu se însoțeşte de hiperproducție de adrenalină. Demedularea suprarenală agravează deficitul experimental de magneziu (Larvor şi Rayssiguier, 1973).

La om, în deficitul de magneziu cresc eliminările urinare de catecolamine.

În cadrul mecanismului feedback o scădere a magneziemiei induce hiperadrenalinemie care, la rândul ei, redresează magneziemia. Circuitul se derulează invers în cazul hipermagneziemiei.

Adrenalina acționează prin mobilizarea rezervelor de magneziu fără a influența absorbția digestivă sau eliminarea renală a acestuia. Dimpotrivă, sub influența hipercatecolaminemiei pierderile urinare se amplifică, putând duce la depleție de magneziu.

În feocromocitom nivelul plasmatic şi eritrocitar al magneziului este caracteristic crescut. Interacțiunea adrenalină-magneziu a fost verificată la om în condițiile unei adrenalinemii în limite fiziologice (Body și colab., 1983).

Mecanismului feedback descris i s-au adus ulterior unele completări, problema acestor interrelații fiind mai complexă. Astfel, acțiunea adrenalinei asupra receptorilor beta induce lipoliza, iar acizii graşi eliberați fixează magneziul sub formă de săpunuri, sustrăgându-l astfel circulației.

Pe de altă parte, s-a observat că în cazul unui deficit de magneziu în organism, sub influența catecolaminelor se realizează uneori stări de hipermagneziemie paradoxală. Efectul final privind magneziemia în cadrul acestei relații depinde atât de amploarea reacției medulosuprarenale, cât şi de cea a lipolizei.

În privința mobilizării hormonale a grăsimilor variațiile între indivizi sunt deosebit de mari; există buni mobilizatori şi slabi mobilizatori de grăsimi.

În cursul infarctului acut miocardic, în cazul căruia comportamentul magneziului plasmatic este variabil de la un individ la altul, ar fi interesant să se verifice relația dintre magneziemie şi nivelul acizilor graşi liberi. Lipoliza excesivă diminuează nivelul magneziului circulant şi prin aceasta amplifică atât producția, cât și efectele toxice ale adrenalinei.

Cuprins

 

5.7 CALCIUL ȘI POTASIUL ÎN DEFICITUL MAGNEZIC

Dintre toți ionii metalici, calciul şi potasiul sunt cei mai strâns legați de metabolismul magneziului, între cele trei elemente existând o serie de interdependențe.

În deficitul de magneziu, la om apare secundar o hipocalcemie, asociere întâlnită în numeroase sindroame spasmofilice. (Dintre animalele de experiență, șobolanul are particularitatea că în cazul deficitului de magneziu răspunde prin hipercalcemie.)

De regulă, această hipocalcemie declanşează reacții compensatorii: hipersecreție de parathormon, creşterea activării şi secreției renale de 1,25(OH)2D (respectiv vitamina D fiziologic activă) şi hiposecreție de calcitonină. Dintre acestea parathormonul este cel mai important. Intervenția parathormonului nu este constant întâlnită. Uneori ea este deficitară, iar în rare cazuri exagerată, ducând la hipercalcemie (Talbot, 1980).

Mai recent au fost descrise şi substanțe hormonale peptidice intestinale care intervin prin creşterea absorbției calciului din tubul digestiv: CEP (calcium elevating peptide) și VIP (vasoactive intestinal polipeptide).

O reacție insulinică exagerată stă la baza formelor hipoglicemice de deficit magnezic (Stebbing, 1982).

Deficitul de magneziu antrenează o pierdere de potasiu din celule, compensată în parte de insulină, care favorizează introducerea potasiului în celule.

În rezumat, reacțiile endocrine din deficitul de magneziu se caracterizează prin hipersecreție de PTH, adrenalină și insulină și prin scăderea calcitoninei, pe când supraîncărcarea cu magneziu induce scăderile PTH-ului, adrenalinei şi insulinei asociate cu creşterea calcitoninei.

În timp ce cuplul PTH-CT reglează schimburile dintre compartimentul circulant și depozitele osoase, adrenalina și insulina controlează schimburile dintre spațiul extracelular şi cel intracelular.

Cuprins

 

5.8 REGLAREA CONCENTRAȚIEI MAGNEZIULUI ÎN CELULE

Studiile efectuate cu magneziul radioactiv au arătat că pătrunderea acestuia în celule se face cu ajutorul unei proteine transportoare sau la nivelul unui „canal de magneziu“ (Ebel şi Gunter, 1980).

Spah şi Fleckenstein (1979) au putut demonstra pe fibre musculare cardiace existența canalelor de magneziu pe lângă cele lente de calciu şi cele rapide de sodiu. Admisia magneziului în celule este dependentă de activitatea adenilatciclazei.

Doi hormoni condiționează schimburile de magneziu la nivelul membranei celulare: adrenalina şi insulina.

Stimularea beta-receptorilor diminuează intrarea magneziului în celule.

Activarea sistemului adrenergic determină o depleție celulară de magneziu asociată cu o pătrundere de calciu, schimbând raportul celor doi ioni în interiorul celulei.

Fleckenstein a demonstrat că peste o anumită limită, supraîncărcarea celulei cu calciu (îndeosebi intoxicarea mitocondriilor) asociată cu depleția de magneziu duce la moartea celulei. Aceasta este esența modelului propus de el în cazul necrozei ischemice sau de alte naturi a fibrei miocardice.

Depleția de magneziu se însoțeşte, de asemenea, de ieşirea potasiului din celule şi de o supraîncărcare cu sodiu. Perturbarea schimburilor (activității pompei) Na-K este caracteristică, iar îmbogățirea mediului extracelular cu potasiu nu redresează acest dezechilibru decât dacă s-a refăcut în prealabil capitalul de magneziu.

Se cunosc foarte puține lucruri privitor la reglarea distribuției intracelulare a magneziului. Walker şi Duffus (1983) presupun existența magmodulinei, analoagă calmodulinei.

Un rol important legat de activitatea magneziului îl joacă aminoacidul sulfurat, taurina. Taurina endogenă este produsă de rinichi (,,rinichiul endocrin”).

Deficitul de magneziu determină o creştere a producției de taurină care contrabalansează la nivel celular efectele deficitului de magneziu. Astfel, taurina restaurează stabilitatea membranei şi tinde să conserve magneziu în interiorul celulei.

Atât adrenalina, cât și insulina, care intervin, de asemenea, în deficitul de magneziu, au efecte destabilizatoare asupra membranei. În plus, ambele introduc în celulă calciu şi fosfor. Taurina se opune supraîncărcării celulei cu calciu.

Insulina creşte influxul celular de magneziu. Gradientul transmembranar de magneziu este glucozodependent (Durlach, 1971). Creşterea conținutului de magneziu în celule este favorizată și de vitaminele B6 şi D care, împreună cu taurina, formează triada „magneziofixatorilor”.

În infarctul acut miocardic a fost preconizată utilizarea soluției perfuzabile glucoză-potasiu-insulină (soluția Sodi-Pallares). După un oarecare entuziasm inițial, nici un studiu nu a putut demonstra o acțiune benefică a acestor perfuzii în infarctul miocardic acut (Braunwald, 1989). Cu toate că nu putem aduce argumente statistice din cauza numărului relativ mic de bolnavi, avem impresia clinică a efectului favorabil al adaosului de taurină la soluțiile zise repolarizante.

În asociere cu vitaminele C şi E, a căror capacitate antioxidantă este binecunoscută, taurina a dus la regresia rapidă a unor tulburări de conducere atrio-ventriculare cu evoluție progresivă la boinavi cu infarct miocardic inferior, la care se asocia o ischemie anterioară.

Acțiunea taurinei de reducere a nivelului celular de GMP ciclic este cunoscută. GMP-ul ciclic sintetizat sub dependența guanilat-ciclazei, exprimă acțiunile acetilcolinei, a stimulării adrenergice, serotoninei şi histaminei.

Durlach afirmă că : „În acord cu stadiul actual al cunoştințelor, creşterea GMP ciclic reprezintă un indiciu celular fundanental de deficit de magneziu […] în aceste cazuri se manifestă o amfotonie care răspunde la asocierea dihidroergotaminei cu beladona”. Este posibil ca o mare parte din numeroşii bolnavi care se simt bine după „distonocalm”, preparat antiamfotonic conținând beladonă și propranolol, să aibă un deficit de magneziu.

În termeni generali, asupra sistemului nervos vegetativ administrarea magneziului favorizează acțiunile depresoare şi diminuează intensitatea celor stimulatoare.

Magneziul este elementul refacerii metabolice, pe când calciul este inductor al consumului, al acțiunii.

Cuprins

 

PARTEA a II-a. MAGNEZIUL ÎN LABORATORUL CLINIC

1. PROBLEME DE LABORATOR CLINIC PRIVIND MAGNEZIUL

Magneziul a trezit interesul clinicienilor ceva mal târziu decât sodiul, potasiul şi calciul, a căror determinare a intrat de multă vreme în rutina laboratoarelor clinice. Deficienţa de magneziu poate antrena disfuncții ale oricărui organ sau sistem, inclusiv complicații potențial letale, ca aritmiile ventriculare, convulsiile, spasmul coronarian, accidentul vascular cerebral şi moartea subită. Cu toată frecvența şi severitatea deficitului de magneziu, în numeroase clinici nu se fac încă investigații în această direcție, lar alteori rezultatele furnizate de laborator nu sunt corect interpretate. În majoritatea cazurilor singurul parametru investigat este magneziul plasmatic. În plasmă se află magneziu fixat pe proteine, magneziu chelat şi o fracțiune de magneziu ionizat, aceasta din urmă fiind fracțiunea biologic activă. Medicul este interesat îndeosebi de magneziu ionizat, atât în fluidul extracelular, cât şi în cel intracelular.

În privința aceasta tehnologia de laborator a făcut progrese considerabile asupra cărora vom reveni.

Exprimarea rezultatelor se face în trei sisteme de referință: milimoli/l, miliechivalenți/l şi miligrame/dl, primul fiind recomandat de Sistemul Internațional. Un milimol Mg este egal cu 2 miliechivalenți (valența magneziului). 1 milimol Mg/l=24,32 mg/l sau 2,43 mg/dl. În S.U.A, după studii efectuate pe o cohortă de 15 820 indivizi, s-a apreciat că nivelul normal al magneziului plasmatic se plasează între 0,75 şi 0,96 mmol/l. În acest interval se înscrie centrul valorilor a 95% din subiecți (2,5—97,5%). Magneziemia medie pentru Statele Unite este 0,85 mmol/l. Negrii au valori semnificativ mai reduse. Nu dispunem de studii sistematice efectuate pe populația din România.

Diferențele dintre sexe sunt aproape neglijabile: la bărbați magnezienia este ceva mai ridicată. În plasmă se află cam 0,3% din magneziul organismului.

Aproximativ o treime din magneziul plasmatic este legat de proteine, cca 8% complexat cu fosfați, citrat ş.a., iar 60% este liber. Metoda de referință pentru determinarea magneziului este spectrometria cu absorbție atomică cu flacără. Cu toate că magneziemia este o constantă, cu fixitate remarcabilă pentru unul şi acelaşi individ, s-au descris mici variații sezoniere cu maximum de concentrație în februarie (Frank şi Carr, 1957), iar la femei există și mici variații legate de ciclu având un maxim menstrual (Frank şi Carr, 1957). O serie de medicamente administrate înaintea prelevării probei de sânge pot altera rezultatele în sens pozitiv (orice sare de magneziu per os, inclusiv preparatele antiacide cu magneziu) sau negativ (diuretice de ansă, tiazidice, ciclosporina, cisplatina, antibiotice ca gentamicina, ticarcilina ş.a.). Este preferabil ca determinarea să se facă în ser şi nu în plasmă deoarece anticoagulantele folosite de rutină în cazul piasmei (oxalat, citrat, EDTA) chelează atât calciul, cât şi magneziul, alterând rezultatele în procedurile colorimetrice şi fluorimetrice. Recomandarea de a ajuna înaintea recoltării prizei de sânge este inutilă în cazul magneziului. În schimb, venepuncția nu trebuie să se facă după un timp prea îndelungat (peste 3 min) de la aplicarea garoului. Hemoliza alterează rezultatele magneziemiei deoarece hematiile conțin de cca 3 ori mai mult magneziu decât serul. O contaminare minimală a serului cu magneziu eritrocitar, de ordinul a 0,05 mmol/l nu poate fi evitată. Aceasta corespunde cu eliberarea de 1 g hemoglobină/l.

Pentru determinarea magneziului seric se folosesc diferite metode: spectrofotometria cu absorbție atomică, spectrofotometria cu emisie atomică, metode colorimetrice, fluorimetrice, complexometrice şi cromatografice. Se pare că metodele colorimetrice au câştigat teren în laboratorul clinic, ele fiind de departe cele mai utilizate. Ele folosesc unul din următorii cromofori: calmagit, albastru de metimol, formazan şi magon.

Deoarece fracția ionizată a magneziului este cea activă biologic, iar interesul cercetătorilor şi clinicienilor față de Mg++ este în creştere, au apărut o serie de instrumente care măsoară magneziul ionizat nu numai în sângele total, ser sau plasmă, dar chiar şi în celule. Aceste determinări au devenit posibile grație dezvoltării tehnicei electrozilor cu sensibilitate specifică pentru magneziu. Electrozii selectivi pentru magneziu asigură obținerea rezultatului într-un timp record (sub 2 min) şi nu sunt influențați de concentrațiile Ca⁺⁺, Na⁺, K⁺, H⁺ sau NH₄⁺, şi nici de concentrațiile ionilor diferitelor metale grele: Pb⁺⁺, Hg⁺⁺, Cd⁺⁺, Zn⁺⁺, Cu⁺⁺, Fe⁺⁺⁺. Rezultatul este practic identic, fie că se foloseşte plasmă, ser sau sânge total. Adaosul de substanțe care leagă Mg⁺⁺, cum ar fi heparina, bicarbonatul, lactatul, acetatul, sulfatul, fosfatul, reduc întrucâtva concentrația Mg⁺⁺.

În diferite stări patologice Mg⁺⁺ variază independent de magneziul total, atrăgând atenția asupra importanței determinării fracției ionizate. Astfel de stări patologice sunt uremia diabetul, disgravidia, circulația extracorporeală, insuficiența respiratorie etc. Experiența clinică privind valoarea determinării fracției ionizate a magneziului în astfel de stări este redusă și nu permite încă formularea unor concluzii. Spre exemplu, potrivit unor date nepublicate care ne-au parvenit de la B. M. Altura, magneziul ionizat seric înregistrează la bolnavii internați în criză de astm o scădere de 20% (!)

În laboratoarele de cercetare, determinarea magneziului intracelular prin rezonanță magnetică nucleară este tot mai mult folosită. Utilizarea microelectrozilor specific scusibili pentru magneziu este abia la început, dar metoda este deosebit de promițătoare. Primele rezultate privind rolul Mg++ în fiziologia fibrei miocardice au început deja să apară în timpul pregătirii manuscrisului acestei cărți.

Cuprins

 

2. PROCEDEE STATISTICE ŞI DINAMICE DE EVALUARE A MAGNEZIULUI ÎN ORGANISM

Dificultățile întâmpinate în evaluarea magneziului în organism țin de două aspecte:

a) distribuția sa foarte neuniformă în diferite organe, țesuturi şi umori, nu întotdeauna în strânsă corelație între ele;

b) dificultățile tehnice, legate la rândul lor de:

– condiția magneziului ca ion dominant intracelular – or, în afara celulelor sanguine prelevările tisulare sunt greu acceptate de pacienți;

– metodologia de laborator, greoaie şi limitată ca precizie în cazul procedeelor colorimetrice. Abia în ultimele decenii introducerea spectrofotometriei cu absorbție atomică a asigurat exigențele de rapiditate în execuție, sensibilitate şi reproductibilitate. În cercetare nu mai pot fi luate astăzi în considerație decât date obținute cu ajutorul acestei metode. În practica laboratorului medical pentru uzul clinic se acceptă desigur şi metode mai puțin precise.

Vom începe prezentarea cu determinările statice.

Cuprins

 

2.1 DETERMINAREA MAGNEZIULUI ÎN LICHIDELE BIOLOGICE

Determinarea magneziului în plasmă este cea mai frecventă determinare executată în clinică, datorită simplității recoltării unei probe de sânge. Ori de câte ori citim un astfel de buletin trebuie să avem în vedere faptul că magneziul plasmatic reprezintă sub 1% din capitalul magnezic. Pe de altă parte, subliniem faptul că magneziemia este remarcabil de constantă. Potrivit datelor furnizate de Durlach magneziul plasmatic, măsurat prin spectrofotometrie cu absorbție atomică, este de 0,9 mmol/l. Mai exact X=0,88 mmol/l, SD = 0,06 mmol/l sau X=21,40mg/l cu SD= 1,14mg/l. Aceste date sunt, desigur, admise unanim de cei care au efectuat studii populaționale (Elin şi Johnson, 1983; Wacker, 1968; Yang, 1982).

Curba de distribuție gaussiană este destul de strânsă în cazul magneziului plasmatic. Pe baza determinărilor plasmatice este foarte greu însă de separat normalul de deficitar, din cauza suprapunerii valorilor într-un mare număr de cazuri.

Prin urmare, dacă într-un studiu statistic magneziemia poate fi demonstrativă, valoarea ei Spasmolitici într-un caz individual este destul de redusă. În general, hipomagneziemia este un semn important de deficit magnezic şi invers, hipermagneziemia este un semn de încărcare excesivă. Atragem însă atenția asupra existenței unor situații „paradoxale” în care un deficit tisular de magneziu se poate însoți de valori plasmatice crescute, şi invers. Aceste stări reflectă perturbări ale transferului magneziului între compartimentele intra- şi extracelular.

Fracțiuni ale magneziului plasmatic. În plasmă, magneziul se găseşte sub două forme: neultrafiltrabil, complexat fiziochimic cu un substrat proteic (cca 1/3) și ultrafiltrabil (cca 2/3). O zecime din magneziul ultrafiltrabil (deci 7% din total) se află complexat cu diferiți anioni, ca : citrat, lactat, bicarbonat, fosfat şi alții, iar restul de nouă zecimi (60% din total) reprezintă forma ionizată de magneziu, cea responsabilă de activitățile biologice. Nivelul plasmatic al magneziului ionizabil este în jur de 0,5 mmol/l. Se poate deduce că o fixare excesivă a magneziului sub formă neionizabilă se poate manifesta ca o hipomagneziemie sub aspect fiziopatologic, deşi magneziul plasmatic total se înscrie în limitele normalului. La recoltarea probelor de sânge, pentru determinarea magneziemiei este recomandabil să nu se folosească garou sau, în orice caz, să se evite o stază prelungită, deoarece aceasta generează hemoconcentrație şi hiperproteinemie, crescând artificial nivelul magneziemiei.

De asemenea, calcularea corectă a clearance-ului renal al magneziului se face pornind de la valoarea magneziului ionizabil, nu a celui total.

Determinarea magneziului în urină. Spre deosebire de magneziemie, magneziuria este un parametru deosebit de variabil, valoarea sa depinzând de cantitatea ingerată, gradul diferit de absorbție al diferiților produşi, echilibrul neuro-hormonal, efortul fizic etc. În medie, magneziuria se ridică la cca 4 mmoli (100 mg)/24 h. Deoarece rinichiul compensează prompt excesul sau deficitul de magneziu prin creşterea, respectiv reducerea eliminărilor, o magneziurie scăzută este un important semn de deficit magnezic. În general, trebuie luate în considerație ca posibil patologice orice magneziurie mai mică de 2 mmol/24h(< 50 mg) sau mai mare de 6 mmol/24 h (> 150 mg). Eliminările de magneziu se corelează întotdeauna pozitiv cu ingestia de proteine, rația Mg/uree rămânând constantă: Mg urinar (mg/24h)/uree urinară (g/24 h) = 4,7±1,8.

O scădere a acestui raport este semnificativă pentru stările de deficit magnezic. Un astfel de raport scăzut arată şi imposibilitatea compensării deficitului magnezic, deoarece o dietă bogată în proteine antrenează pierderi sporite de magneziu în urină.

O alimentație hipoproteică restrânge eliminările de magneziu urinar.

În absența unei insuficiențe renale, reducerea magneziuriei asociată cu scăderea raportului Mg/uree sub 3 este un indicator fidel de deficit magnezic.

Clearance-ul de magneziu este cca 4, dacă se ia în calcul magneziul plasmatic, şi 7, dacă se porneşte de la fracţiunea ultrafiltrabilă. Reabsorbția tubulară de magneziu atinge 96%, ceea сe plasează magneziul între sodiu şi calciu care au o rată de reabsorbție foarte înaltă, și potasiu şi fosfor, pe de altă parte, reabsorbiți într-un procent mult mai redus.

Chiar în absența oricărui aport, pierderile de magneziu prin urină nu pot fi complet eliminate, existând aşa-numita „pierdere obligatorie” (Durlach, 1980).

Determinarea magneziului în sudoare.

Concentrația magneziului în sudoare variază între 6 şi 7 mg/l. În medie, pierderile de magneziu prin sudoare se pot ridica la 24 mg Mg/zi (Seelig, 1964 şi 1967).

Pierderile sudorale se pot ridica la 21-57 mg Mg/zi în cazul sportivilor de performanță sau a celor care îndeplinesc activități fizice intense, în condiții de temperatură şi umiditate ridicate.

Importante cantități de magneziu se pierd prin transpirație în cazul bolilor febrile, delirium tremens ş.a. (Rausselet şi Durlach, 1971).

Determinarea magneziului în lichidul cerebrospinal.

Lichidul cerebrospinal nu este un simplu ultrafiltrat, dovadă şi independența magneziorahiei față de starea bilanțului magnezic general.

Lichidul cefalorahidian este un sector tampon între sânge şi sistemul neuronal, cu două bariere: între vasul sanguin şi lichidul cefalorahidian şi între acesta din urmă și țesutul nervos. Concentrația magneziului în lichidul cefalorahidian este de 1,03-1,24 mmol/1 (25-30 mg/1), deci mai ridicată decât cea a magneziului difuzibil în plasmă.

Inflamațiile meningelui se însoțesc de scăderea magneziorahiei, pe când distrugerile neuronale (infarctul cerebral etc.) duc la creşterea magneziului în lichidul cefalorahidian.

Creşteri importante survin în urma atacurilor epileptice. Magneziorahia este legată în primul rând de starea permeabilității barierei hematoencefalice şi mult mai puțin de starea rezervelor de magneziu în organism, astfel încât stările de deficit magnezic nu pot fi evaluate pe această cale.

Determinarea magneziului în secrețiile digestive. Sucurile digestive (saliva, suc gastric, pancreatic, bilă) au un conținut de magneziu mai mic decât plasma, cu valori cuprinse între 0,5 și 1 mmol/l. Acest nivel variază în funcție de starea de activitate a glandei respective (efortul secretor), precum și în funcție de o serie de condiții patologice (Rausselet şi Durlach, 1971).

În secrețiile intestinului distal concentrația magneziului este mult mai ridicată, atingând 5-7 mmol/l. În consecință, diarea profuză sau fistulele intestinale antrenează riscuri mai mari de negativare a bilanțului magnezic decât aspirația sau fistulele gastrice sau biliare.

Magneziul salivar nu poate fi utilizat ca indicator de încredere al stării magneziului în organism, deoarece variațiile concentrației magneziului în salivă sunt deosebit de mari, în funcție de natura alimentelor, orar etc. (Durlach, 1988).

Determinarea magneziului în alte lichide biologice. În alte lichide biologice – limfă, lichid sinovial, lichid din seroase (peritoneu etc.) – magneziul se află într-o concentrație apropiată de cea plasmatică sau ceva mai redusă.

Lichidul amniotic se află practic în echilibru cu magneziul plasmatic ultrafiltrabil. În cazul contaminării cu meconiu conținutul în magneziu al lichidului amniotic creşte.

Lichidul seminal conține mari cantități de magneziu -de cinci ori nivelul plasmatic- sugerând un rol important pe care magneziul îl joacă în funcțiile reproductive. Infecțiile genitale ale bărbatului se însoțesc de însemnate scăderi ale magneziului în fluidul seminal (Fari şi colab., 1977).

Cuprins

2.2 DETERMINAREA MAGNEZIULUI ÎN CELULE, ȚESUTURI ŞI ORGANE

Concentrația magneziului în diferite tipuri de celule, respectiv organe, înregistrează importante variații, fiecare tip de celulă având o anume magneziociție. Creşterea sau scăderea magneziului intracelular dintr-un anumit compartiment (organ) nu este întotdeauna paralelă cu concentrația magneziului din plasmă sau din alte organe.

Cu alte cuvinte, perturbările funcționale în cadrul îmbolnăvirilor unui anume organ pot determina modificări ale concentrației magneziului numai la acest nivel, în celulele sau în secrețiile organului respectiv. Un exemplu în acest sens a fost oferit anterior -scăderea magneziului spermatic în cazul infecțiilor genitale la bărbat.

Determinarea concentrației magneziului într-un anumit tip de celulă nu poate servi ca bază pentru evaluarea stării de suficiență, deficit sau eventual exces global al magneziului în organism.

Măsurarea magneziului în diferite organe poate fi făcută cu relativă uşurință post-mortem, chiar dacă, în acest caz, nu pot fi îndepărtate unele inexactități. Magneziul mai poate fi determinat pe piese operatorii, biopsii, fanere sau sânge, acesta din urmă fiind, desigur, cel mai accesibil.

Magneziul eritrocitar. Dacă se provoacă în mod experimental o depleție de magneziu se observă că reducerea magneziului eritrocitar este mai puțin pronunțată în raport cu cea a magneziului plasmatic. De asemenea, scăderea magneziului eritrocitar se instalează după un timp mai îndeungat. Această perioadă de latență în instalarea deficitului magnezic eritrocitar, a fost pusă pe seama extragerii acestui element din rezervele măduvei osoase în timpul eritropoezei. Deoarece schimburile de magneziu între eritrocit şi plasmă sunt extrem de reduse, magneziul eritrocitar ar ilustra indirect starea magneziului medular.

Nivelul magneziului eritrocitar se apreciază ca fiind scăzut sau crescut atunci când valoarea se află la două deviații standard față de normal, adică 1,8 sau 2,8 mmol/l.

Trebuie să ținem cont însă că magneziul eritrocitar variază în raport cu vârsta acelor elemente figurate, hematiile îmbătrânite având concentrații de magneziu reduse.

În hemolizele compensate nivelul magneziului eritrocitar va fi mai crescut, fără nici o relație cu starea acestui element în organism. Hematiile, spre deosebire de alte tipuri de celule, au o magneziociție deosebit de scăzută, aspect legat de lipsa nucleului, mitocondriilor şi de activitatea metabolică redusă. Totuşi, în practică, se face apel la cele două determinări: magneziul plasmatic și cel eritrocitar, acesta din urmă ca indicator estimativ al stării magneziului intracelular.

Se consideră că nivelul magneziului eritrocitar este dependent în primul rând de particularități genetice, aşa cum au arătat studiile populaționale, pe când magneziemia este mai legată de factorii mezologici, de mediu (alimentație, factori depletivi etc.). În condiții experimentale se poate atinge o scădere de 71% a magneziului plasmatic şi de 33% a celui eritrocitar.

Magneziul limfocitar. Spre deosebire de eritrocite, leucocitele sunt celule metabolic active, posedând nucleu şi mitocondrii. Conținutul lor în magneziu este net superior celui eritrocitar.

Limfocitele au cel mai ridicat conținut de magneziu, de aceea ele sunt cel mai frecvent folosite pentru determinări. În cazul unui deficit experimental foarte sever, la şobolan, magneziul limfocitar scade cu 9%, comparabil cu miocardul sau cu muşchiul scheletic, care înregistrează reduceri cu 10, respectiv 6%. Magneziul limfocitar nu poate servi însă ca indicator pentru magneziul miocardic (Caddell şi colab., 1982).

Nivelul magneziului limfocitar este de 43,4+/-1,5 mmol/kg greutate uscată. Conținutul magneziului din monocite, deşi superior celui limfocitar, înregistrează variații prea mari spre a putea fi folosit în practică: 80,3 +/-22,7.

Magneziul plachetar. Separarea trombocitelor de restul elementelor figurate sangvine este laborioasă şi relativ costisitoare, de aceea magneziul plachetar nu reprezintă o determinare de rutină.

Deoarece deficitul magnezic plachetar predispune la tromboze, în aceste cazuri determinarea magneziului plachetar este justificată. S-a constatat o reducere a magneziului trombocitar în vasculopatiile trombogene ale diabeticilor, în trombozele femeilor care iau anticoncepționale, postpartum etc. (Durlach, 1967, 1969).

Magneziul din fanere. Cu toată uşurința prelevării şi conservării, faptul că magneziul, şi alte elemente de altfel, se găsesc în concentrații deosebit de variabile şi dificil de corelat cu rezervele din organism, face ca în practică determinările din fanere să fie puțin folosite.

La variațiile în funcție de vârstă, sex, factori constituționali etc. se adaugă şi cele legate de locul de prelevare, concentrația magneziului şi a altor elemente fiind variabilă de la o zonă la alta, chiar şi în cazul părului capului, de pildă (Rousselet şi Durlach, 1971 şi Strain şi colab., 1980).

Magneziul în muşchi. Biopsia musculară poate fi obținută pe cale chirurgicală sau cu ajutorul acului Bergstrom. Conținutul în magneziu al muşchiului variază între 7 şi 9 mmol, respectiv 168 şi 216mg/kg țesut proaspăt. Unii autori raportează rezultatele la kg de muşchi degresat, concentrația magneziului fiind net mai ridicată în acest caz.

Depleția magneziului muscular survine târziu şi este de grad relativ redus în raport cu deficitul global din organism.

Cuprins

 

2.3. STUDII PRIVIND BILANȚUL MAGNEZIULUI

Dificil de realizat, bilanțul magneziului necesită, pe deoparte, evaluarea aportului şi, pe de altă parte, măsurarea pierderilor urinare şi fecale.

Determinarea riguroasă a ingestiei s-a făcut prin analiza chimică a tuturor componentelor alimentare. În practică, astăzi se folosesc tabelele de referință astfel încât este necesară doar determinarea compoziției rației alimentare. Pentru un bilanț corect este necesar să se facă o medie a cinci zile. Chiar și în acest caz evaluarea ingestiei de magneziu nu este riguros exactă, deoarece conținutul în magneziu al diferitelor alimente este variabil de la o regiune la alta, precum şi în funcție de tehnologiile folosite în agricultură (îngrășăminte, diverse alte substanțe chimice etc.).

Pierderile fecale reprezintă suma magneziului neabsorbit şi a celui secretat. În mod fiziologic secreția de magneziu la nivel intestinal este redusă, astfel încât absorbția poate fi estimată practic scăzând pierderile fecale din cantitatea de magneziu ingerată. Pentru măsurători mai exacte se recomandă utilizarea izotopului 24Mg. Studiile efectuate cu 28Mg radioactiv au un coeficient de eroare prea ridicat.

Secreția intestinală de magneziu este uneori importantă. Astfel de situații au fost raportate în unele spasmofilii sau ciroze hepatice.

Pierderile de magneziu pe alte căi nu sunt de regulă considerate în cazul efectuării unor bilanțuri mai grosiere, deoarece ele sunt destul de reduse. Dacă pierderile de magneziu prin scuame şi păr, ca şi cele menstruale nu sunt semnificative, eliminarea magneziului prin sudoare poate reprezenta o cauză de deficit în unele situații speciale.

Lăsând la o parte aceste surse posibile de eroare, balanța magneziului poate fi echilibrată, negativă sau pozitivă.

Un bilanț negativ sugerează instalarea unui deficit al cărui context etiopatogenic necesită elucidare. Un bilanț pozitiv indică de regulă existența unui deficit de magneziu în curs de compensare și rareori o tendință de supraîncărcare, ca în unele forme de insuficiență renală.

Cuprins

 

2.4 PROCEDEE DINAMICE DE EVALUARE A METABOLISMULUI MAGNEZIULUI

Cele mai elegante şi totodată precise studii de acest fel întrebuințează trasorii radioactivi. Din păcate, izotopii radioactivi de magneziu au perioadă de înjumătățire scurtă şi, în consecință, sunt greu manevrabili.

²⁶Mg are inconvenientul unei concentrații naturale ridicate. ²⁷Mg are o durată de viață efemeră (timp de înjumătățire = 9,5 min).

²⁸Mg are o perioadă de înjumătățire relativ scurtă (21,3 h), ceea ce împiedică utilizarea sa pentru explorarea schimburilor din compartimentele cu turnover scăzut (scheletul osos, de pildă, şi chiar alte sectoare intracelulare). Chiar şi maniabilitatea 28Mg este dificilă. El poate servi totuşi evaluării transferurilor digestive de magneziu sau eliminărilor urinare.

Unica metodă de evaluare a secreției intestinale de magneziu foloseşte ²⁸Mg. A fost demonstrată astfel hipersecreție în unele ciroze alcoolice şi în anumite forme primitive de deficit magnezic.

Testele de încărcare reprezintă teoretic o metodă excelentă de identificare a unui deficit de magneziu, situație în care organismul ar reține un procent mai ridicat din cantitatea de magneziu administrată. Retenție exagerată este egal cu deficit magnezic. În deplețiile de magneziu secundare unui factor disreglator însă, această retenție nu se produce, organismul continuând să piardă magneziu în ciuda depleției. În aceste cazuri retenția de magneziu se produce numai după corecția factorului sau mecanismului patogen (ex: administrarea de antialdosteronice în ciroza hepatică).

Testele de încărcare rapidă întrebuințează calea parenterală, cele de încărcare lentă calea orală.

La şobolanul cu deficit de magneziu, injectarea intraperitoneală de magneziu este urmată de o retenție de 90%, în timp ce şobolanul normal reține doar 4%. La acesta din urmă eliminarea urinară a magneziului nenecesar este rapidă, producându-se în primele 6 h.

În probele de încărcare parenterală cu magneziu, evaluarea depleției de magneziu se face în mai multe sisteme:

– curba magneziemiei, care este plată în cazul deficitului, magneziul fiind captat de celule;

– magneziul urinar, care este scăzut;

– urmărirea combinată a magneziului plasmatic şi urinar în cadrul unor situații de bilant global;

– evaluarea magneziului intracelular: eritrocite sau, mult superior, țesutul muscular (Dyckner, 1979; Durlach, 1988; Thoren, 1963; Wilkinson, 1969).

Cea mai utilizată metodă de acest tip urmăreşte eliminarea în urină a magneziului în primele 4 h după administrarea unei doze de încărcare (Thoren, 1963). Retenția în primele 4 h a mai mult de 20% din doza de magneziu administrată semnifică deficiența (test Thoren pozitiv). Dacă se urmăreşte eliminarea în primele 24 h după o doză de încărcare, retenția de peste 10% este semnificativă. Se admite că acest test este cea mai rapidă și sigură dovadă de deficit magnezic.

Există şi teste fals negative, când eliminarea renală este rapidă și prevalează asupra captării magneziului în celulele deficiente (Lim, 1972; Harris, 1971), cum se poate întâmpla în cursul injectării i.v. a magneziului. La fel se întâmplă în cazul unui rinichi care pierde magneziu în mod patologic.

Testele de încărcare orală sunt de fapt teste terapeutice. Spre deosebire de alte boli metabolice, cum ar fi diabetul zaharat, unde cuplul glicemie-glicozurie reprezintă un indicator fidel de diagnostic, evoluție şi eficiență terapeutică, valoarea unor determinări similare în cazul magneziului este mult mai puţin sigură. Determinările sunt mult mai costisitoare, nu foarte simple, iar probele tisulare (biopsiile) nu pot fi obținute cu uşurință. Din acest motiv se recurge destul de frecvent la terapia „ex juvantibus” cu magneziu.

În practică se folosesc doze zilnice de 0,2 mmol/kg. respectiv 5 mg Mg/kg, iar rezultatele se evaluează lunar în baza unui scor clinic, electromiografie, determinări funcționale și biochimice.

Rezultate fals negative se întâlnesc în bolile digestive care împiedică absorbția magneziului. Între începerea tratamentului şi instalarea efectelor se scurge un interval de una-două săptămâni. Recidivele care apar după câteva zile, rar mai mult, de la întreruperea magnezioterapiei pledează de asemenea pentru existența unei depleții de magneziu.

Dintre testele considerate adiționale menționăm urmărirea variației magneziului plasmatic în timpul încărcării cu glucoză, care stimulează atât pancreasul, cât şi rinichiul endocrin.

Au fost imaginate şi o serie de teste hormonale şi farmacodinamice. Aplicate în scop de cercetare, fără să-şi fi găsit până în prezent o utilitate clinică precisă, ele urmăresc fie efectul unor hormoni care modelează metabolismul magneziului (calcitonina, insulina, adrenalina, hormoni tiroidieni, steroizi corticosuprarenali sau hormoni peptidici hipofizari), fie efectul unor substanțe ca EDTA, citrați, fitați, perfuzii cu calciu, diuretice, vitamine etc.

Cu siguranță, o parte dintre acestea vor deveni, în viitorul apropiat, de uz clinic.

Deoarece magneziul are interferențe metabolice şi cu alți ioni, îndeosebi cu calciul, potasiul și zincul, investigațiile trebuie să-i cuprindă şi pe aceștia, spre a obține un tablou metabolic de ansamblu.

În unele cazuri investigațiile vor include și metale „toxice” de tipul plumbului sau cadmiului care, atunci când se acumulează în mod patologic în organism, induc perturbări ce interesează şi metabolismul magneziului.

Cuprins

 

PARTEA a-III-a. MAGNEZIUL ÎN CLINICA MEDICALĂ

1. ASPECTE CLINICE ALE DEFICITULUI DE MAGNEZIU

Frecvența cu care se întâlneşte deficitul de magneziu în practica medicală este ridicată. Cu toate acestea în documentele bolnavilor această problemă este relativ rareori menționată, din mai multe motive. În primul rând, deficitul de magneziu evoluează deseori într-un context clinic mai mult sau mai puţin complicat, este rareori izolat „în formă pură” şi mai frecvent apare ca una dintre fațetele complexului fiziopatologic şi clinic.

În al doilea rând, deficitul magnezic are o expresie destul de puțin specifică în opoziție cu deficitul altor elemente, cum ar fi iodul sau fierul.

În al treilea rând, practicianul nu are întotdeauna la dispoziție un laborator capabil să investigheze starea magneziului în organism.

În sfârşit, cunoştințele privind rolul magneziului în organism fiind de dată mai recentă, nu au difuzat în suficientă măsură în rândurile practicienilor.

Deficitul de magneziu, asemeni altor stări similare, se poate instala ca urmare a unui aport insuficient – incluzând aici şi deficitele digestive de absorbție -, a unei perturbări de metabolism şi distribuție în organism, sau ca urmare a unor pierderi exagerate. Nu rareori la starea de deficit magnezic se ajunge prin asocierea mai multor mecanisme.

Deficitul de magneziu poate fi primar, termen ce sugerează şi existența unei predispoziții constituționale, sau secundar, consecință a unor boli sau a unor intervenții iatrogene. Este uşor de presupus că deficitele secundare de magneziu se instalează cu atât mai uşor cu cât există un fond latent de deficit primar.

Cuprins

 

2. DEFICITUL DE MAGNEZIU PRIN APORT NUTRITIV INSUFICIENT

Cantitatea de magneziu necesar în rația alimentară zilnică se estimează la cca 300 mg. Din aceasta nu se absoarbe decât o parte, magneziul fecal reprezentând un procent însemnat. Rareori ingestia de magneziu este aproape nulă timp mai îndelungat, situația apropiindu-se de modelele experimentale. De regulă este vorba de un deficit moderat, dar cu efecte cumulative în timp.

Nutriția parenterală utilizează soluții glucozate care induc o accentuare a pierderilor urinare de magneziu. Pierderile urinare de magneziu sunt mai reduse în cazul adaosului de fosfor. Soluțiile de glucoză ce depășesc concentrația de 5% reclamă adaos de insulină. În acest caz devine necesară şi administrarea de potasiu, pentru evitarea unei hipokaliemii, deoarece insulina determină introducerea potasiului şi magneziului în celule. Soluțiile „repolarizante” utilizate în cardiologie conțin atât potasiu, cât și magneziu. Unii autori (Flink, 1981), recomandă şi adaosul de fosfor.

În cazul grevei foamei sau al curelor de slăbire prin post total s-a constatat că prin urină se pierd 100 mg Mg/24 h sau chiar mai mult, cantitate ce depăşeşte magneziul eliberat prin autoconsumul proteic. Aceste pierderi urinare de magneziu nu pot fi stăvilite decât prin glucoză. Rinichiul are nevoie de glucoză, pentru a reabsorbi magneziu (Drenick, 1969; Durlach, 1971).

Perfuziile cu aminoacizi nu sunt urmate de reducerea magneziuriei.

Denutriția prin înfometare de durată – cazul subnutriților din Somalia – nu se asociază cu un deficit semnificativ de magneziu, fapt datorat creşterii reabsorbției renale a acestuia.

Hipomagneziuria indică totuşi un oarecare deficit latent care cu timpul este ilustrat de scăderea concentrației magneziului în fanere sau biopsiile musculare.

Acest deficit de magneziu al subnutriților se instalează mai ales la copii în perioada creşterii; aceştia prezintă nu numai o dezvoltare fizică insuficientă, ci şi tulburări psiho-motorii, îndeosebi comportamentale. Studii efectuate în sistemul dublu-orb au arătat că administrarea magneziului accelerează procesul de recuperare (Caddell, 1967, 1969).

Autorii indieni Chhaparwal, Mehta şi Singh (1983) consideră că „sindromul tremorului infantil”, care cuprinde şi unele aspecte de tip meningoencefalitic, ar fi mai corect etichetat ca „deficit magnezic cu malnutriție”, subliniind astfel rolul magneziului în acest sindrom întâlnit îndeosebi în zonele subdezvoltate ale globului.

Unele deficite alimentare de magneziu apar ca urmare a unor diete dezechilibrate. Poate interveni astfel excesul de antagonişti ai resorbției magneziului: produsele lactate, calciul, fosforul, celuloza şi hemiceluloza, acidul fitic, acidul citric etc. în cazul unor diete adoptate în scopul reducerii obezității, combaterii constipației, diabetului, dislipidemiei etc. Alimentația deficitară şi dezechilibrată a alcoolicilor implică şi un deficit de magneziu.

Cantitățile mari de calciu, administrate deseori empiric copiilor, negativează bilanțul magneziului (Seeling, 1981); de asemenea, supraîncărcarea cu fosfor a rației alimentare, cum este de fapt alimentația omului modern (Durlach, 1981; Seeling, 1978).

Excesul de vitamina D favorizează deficitul de magneziu; de asemenea, consumul de lapte în cantitate prea mare, cu deosebire în cazul laptelui îmbogățit cu vitamina D. Sindromul lapte-alcaline, descris de Burnett, asociază hipomagneziemia cu o hipercalcemie, ce poate duce până la nefrocalcinoză. Hipercalcemia induce hipermagneziurie, iar vărsăturile din hipercalcemie limitează şi mai mult aportul de magneziu. Cantitățile mari de acid citric și de potasiu cresc necesarul de magneziu. Aşa-numitele fibre, rezidii neresorbabile recomandate pentru combaterea constipației, complexează magneziul şi, în plus, scurtează timpul de tranzit intestinal.

Tărâțele de grâu sunt deosebit de bogate în magneziu, dar îl conțin într-o formă neresorbabilă. Celuloza, hemiceluloza, pectinele nu conțin magneziu, dar contribuie la reducerea absorbției sale.

Chelarea magneziului de către grupările carboxil ale acidului fitic îl fac neabsorbabil. Tărâțele de grâu, în prezent „la modă” în aşa-numita medicină naturistă, cresc absorbția de fosfor și scad biodisponibilitatea calciului şi a magneziului. Cum cele două elemente sunt în competiție, saturarea capacității chelatare a tărâțelor de grâu (fitați) cu calciu ameliorează absorbția magneziului. În practica dietetică aceasta se realizează combinând tărâțele sau pâinea neagră cu iaurt sau adăugând preparatelor culinare cu tărâțe sau făină brută o cantitate mică de carbonat de calciu.

În general, dietele hipocalorice recomandate obezilor, diabeticilor sau hiperlipidemicilor sunt sărace în magneziu. O dietă obişnuită conține cca 120 mgMgla 1000 kcal. O dietă sub 2 000 kcal este deci deficitară în magneziu.

În plus, regimurile hipocalorice sunt bogate în proteine, iar un procent mai ridicat al acestora în cadrul rației atrage după sine şi creşterea necesităților de magneziu (Zidec, 1984). Dietele hipocalorice pot fi compensate prin folosirea unei ape bogate în magneziu pentru prepararea alimentelor sau pentru băut. Unele ape minerale (Borsec) conțin concentrații relativ ridicate de magneziu, chiar peste 100 mg/l.

Amestecul de tărâțe cu iaurt sau consumul cu brânză cu conținut scăzut de lipide ori cu caseinat de calciu sporeşte biodisponibilitatea magneziului.

Dorința de a slăbi cu orice preț în scurt timp. prin cure drastice de foame, este periculoasă şi prin hipomagneziemia ce se poate instala. Unele morți subite semnalate în astfel de cazuri se datoresc cu mare probabilitate depleției de magneziu.

Dietele hipercalorice nu sunt întotdeauna şi bogate în magneziu, cu deosebire când plusul de calorii este asigurat de zaharuri rafinate.

Dieta Kempner (orez, fructe, zahăr), recomandată mai ales în trecut pentru reducerea tensiunii arteriale prin scăderea aportului de sodiu, este săracă în magneziu. Nu trebuie uitat că multitudinea substanțelor chimice utilizate în agricultură reduc conținutul de magneziu în plante şi în fructele acestora. În general, nutriționiştii consideră că dieta omului modern asigură un aport de magneziu la limita inferioară a necesarului, coborând uneori sub aceasta.

Pentru un adult, necesarul de magneziu în alimente este apreciat la 6 mg/kg corp și pe zi (Amiot, 1969; Durlach, 1980).

Majoritatea populației se află, după Durlach, în starea de „deficit marginal cronic“. Consecințele clinice ale acestei stări nu sunt evidente. Se consideră totuşi că acest deficit marginal antrenează o susceptibilitate crescută la stres.

Şobolanii aduşi în starea de deficit cronic marginal dezvoltă în condiții de stres leziuni miocardice de tip infarct, iar durata de viață a lotului respectiv este mai mică față de martori (Heroux şi colab., 1977).

Cu mare probabilitate și la om se petrec lucruri similare, deficitul latent de magneziu devine clinic evident numai după intervenția unor factori de decompensare. Factorul constituțional se dovedeşte și aici important. Deficitul de magneziu se întâlneşte cu predilecție la indivizii marcați de antigenul HLA-BW 35 (Durlach, 1984 și 1988).

Consumul cronic de apă moale, săracă în magneziu, predispune la instalarea unei stări deficitare (Novikov, 1983; Durlach, 1988). Magneziul din apă este cu atât mai important, cu cât biodisponibilitatea sa este mult mai ridicată decât a magneziului din alimente (Melles și Kiss, 1992). Tărâțele, clorofila din masa verde aduc un aport aparent important de magneziu, dar neutilizabil de către om.

Deficitele „primare” cronice de magneziu sunt de cele mai multe ori consecința unei ingestii marginale. În mod sigur principala cauză a deficitului de magneziu la alcoolici este aportul deficitar, alcoolul înlocuind o bună parte din rația calorică. La băutorii de bere şi de vin, aceasta este parțial compensată de conținutul relativ bogat în magneziu al acestor băuturi (Durlach, 1980). Riscul depleției de magneziu este sporit la consumatorii de băuturi tari.

La alcoolicii bine nutriți deficitul de magneziu este de regulă marginal (latent). Alcoolicii sunt în general multideficitari în diverse vitamine şi minerale. În acest cadru complex, deficitul de magneziu apare ca cel mai important. Asupra deficitului de magneziu la alcoolici vom mai reveni într-un subcapitol mai amplu.

Cuprins

 

3. DEFICITUL DE MAGNEZIU ÎN BOLILE DIGESTIVE

În cazul bolilor digestive deficitul de magneziu se instalează ca urmare a reducerii absorbției sau a unor pierderi exagerate de magneziu pe această cale. Condițiile patologice cuprinse sub acest titlu sunt destul de variate.

Cuprins

 

3.1 MALABSORBŢIA SELECTIVĂ PENTRU MAGNEZIU

Această boală congenitală, cu mecanism transmitere autosomal recesiv, este foarte rară, numărul cazurilor descrise până în prezent nedepăşind câteva zeci. Există, fără îndoială, o subdiagnosticare. Copiii atinşi dezvoltă convulsii generalizate pe un fond de tremor şi hipotonie musculară. Crizele sunt rezistente la calciu și anticonvulsivante, dar răspund spectaculos la magneziu. Hipocalcemia acestor bolnavi răspunde, de asemenea, la magneziu și este rezistentă la vitamina D (hipocalcemie secundară deficitului magnezic). La scurt timp după întreruperea tratamentului simptomele reapar. Existența acestei boli rare poate fi elegant probată printr-un studiu de absorbție cu magneziu radioactiv.

În tratament pot fi utilizate preparate de magneziu de uz oral având o bună biodisponibilitate, calea parenterală fiind rezervată numai în caz de criză. Mettey și Hoppeler (1982) au descris la copii cu hipocalcemie și hipomagneziemie apariția unei cardiomegalii.

Cuprins

 

3.2 DEFICITUL DE MAGNEZIU DIN MALABSORBŢIA NESELECTIVĂ (COMUNĂ)

Mecanisme

Malabsorbția însoțeşte o gamă largă de boli. Principalele sale mecanisme sunt:

a) Reducerea suprafeței absorbtive

 Rezecțiile de intestin (ileon), by-pass-ul jejuno-ileal, diversele enteropatii inflamatorii sau secundare iradierii se însoţesc şi de o absorbție deficitară de magneziu, îndeosebi atunci când interesează ileonul terminal, locul de elecție al absorbției magneziului.

b) Diareea și steatoreea

 Sindroamele diareice cronice nu asigură timpul necesar absorbției magneziului, iar în cazul steatoreei se adaugă formarea de săpunuri neabsorbabile de magneziu. Suplimentarea cu magneziu oral în aceste cazuri poate agrava diareea, stabilind astfel un cerc vicios.

c) Reducerea absorbției facilitate

 Într-o serie de afecțiuni deficitul de magneziu se instalează ca urmare a reducerii absorbției facilitate de magneziu, care este dependentă de insulină, vitamina D şi de unii hormoni peptidici. În această categorie se înscriu diabetul insulinodeficitar, rahitismul, hemocromatoza şi insuficiența renală.

d) Mecanisme neclare

Scăderea absorbției magneziului în osteoporoza senilă și postmenopauzală. Miravet (1979) a descris o osteomalacie dependentă de magneziu.

Entități clinico-etiologice

a) Enterita post-iradiere. Iradierea abdomenului produce leziuni intestinale care, de regulă (70%), se însoțesc de deficit magnezic. Enteropatia de iradiere este cea mai hipomagneziantă dintre bolile intestinului, sugerând o sensibilitate deosebită la radiații a receptorilor pentru magneziu.

b) Rezecțiile de intestin şi by-pass-ul sunt efectuate în boala Crohn, infarctizări intestinale, volvulus, pentru tratamentul obezității ş.a. Hipomagneziemia se instalează atunci când au fost eliminați mai mult de 75 cm de intestin. În mod caracteristic aceşti bolnavi prezintă hipomagneziurie.

c) Enteropatiile iatrogene de tipul excesului de laxative sau de antiacide pe bază de aluminiu sau carbonat de calciu induc eliminări fecale exagerate de magneziu, în special prin favorizarea pierderii de grăsimi cu care magneziul formează săpunuri greu solubile, ca şi prin precipitare cu sărurile biliare glicoconjugate.

d) Bolile diareice acute severe de tipul holerei pot antrena o hipomagneziemie uneori evidentă doar în perioada de recuperare hidroelectrolitică.

e) Enterocolitele cronice: boala Crohn, colita ulceroasă, boala celiacă Whipple, unele forme de limfangiectazie intestinală, mastocitoza difuză, formele diareice de megacolon şi diverticulita, colita post-amebiană.

f) Insuficiența pancreatică exocrină cu steatoree, cu deosebire cea din mucoviscidoză (Orenstein, 1983; Marks şi colab., 1983).

g) Drenajul prelungit al sucurilor digestive: fistulele biliare şi intestinale.

Sucul intestinului inferior este mai bogat în magneziu (5-7 mmol/l) decât cel al intestinului superior (0,5-1 mmol/l). O fistulă intestinală antrenează în consecință riscul unor pierderi exagerate de magneziu, cu deosebire în cazul fistulelor joase. În schimb, aspirația naso-gastrică nu ridică o astfel de problemă, chiar atunci când este prelungită.

Consecințele deficitului magnezic din malabsorbție.

Deficitul de magneziu agravează la rândul său atât procesele inflamatorii intestinale, cât şi sindromul diareemalabsorbție ca atare.

În plan umoral hipomagneziemia poate antrena o hipocalcemie, precum şi pierderi exagerate de potasiu, modificări care amplifică pe cele induse de malabsorbția ca atare.

Absorbția calciului are loc dominant în jejun, cea a magneziului în ileon. În rezecțiile de intestin care conservă porțiunea proximală a intestinului subțire deficitul absorbției de magneziu nu se asociază cu o perturbare similară interesând calciul.

Deficitul de magneziu agravează, în cadrul sindromului de malabsorbție, manifestările care exprimă deficitul unor vitamine legate metabolic de magneziu, cum sunt vitaminele B1 şi B12.

În plan clinic, deficitul magnezic din malabsorbție este responsabil în primul rând de sindromul hiperexcitabilității neuromusculare: crampe musculare, oboseală musculară, parestezii, crize spasmofilice şi chiar convulsii. Electromiografic semnele de hiperexcitabilitate sunt caracteristice, iar testarea contracției musculare izometrice a cvadricepsului arată un deficit de forță. Deficitul de magneziu poate predispune la tulburări de ritm cardiac, alterări electrocardiografice de tipul scurtării intervalului P-Q şi a modificării aspectului undei Т.

Cuprins

 

4. DEFICITUL DE MAGNEZIU DIN ALCOOLISM

Vom acorda acestei teme un spațiu mai extins, având în vedere răspândirea alcoolismului şi importanța depleției de magneziu în acest cadru.

Explorarea metabolismului magneziului la un alcoolic începe cu magneziemia care este de obicei scăzută, ca şi nivelul magneziului eritrocitar. Acesta din urmă are însă o corelație slabă cu nivelul magneziului din diferite țesuturi: muşchi, sistem nervos etc., unde întâlnim cele mai importante depleții. Prelevarea de biopsii este însă o tehnică de excepție.

Rația alimentară a alcoolicului este dezechilibrată. Aportul de magneziu este aproape întotdeauna insuficient. În majoritatea cazurilor rinichiul îşi reduce eliminările de magneziu, reacție normală de protejare a rezervelor organismului. Eliminarea urinară a unor cantități normale de magneziu în ciuda existenței unui deficit în organism indică o hipermagneziurie relativă. Rareori au fost observate şi hipermagneziurii absolute.

Cauza principală a depleției magnezice la alcoolici nu este pierderea exagerată, ci aportul insuficient. Creşterea aportului (suplimentarea cu magneziu) reechilibrează bilanțul magneziului la alcoolici. Depleția de magneziu este condiționată în cazul alcoolicilor şi de o serie de factori adjuvanți, cum ar fi malabsorbția, vărsăturile, hipersecreția intestinală, sudorația excesivă (în fazele avansate de delirum tremens sau în sevraj), exagerarea pierderilor de magneziu în cazul stresului, hipersecreția de mineralocorticoizi şi de ADH, excesul de catecolamine.

În depleția magnezică a alcoolicilor nu trebuie subestimată nici magneziuria indusă de etanol. Importanța ei este ilustrată de studiul lui Hines (1975), efectuat pe şase voluntari cărora, printr-un consum susținut, le-a menținut o alcoolemie în jur de 2,5 g/1, timp de nouă săptămâni. S-a constatat o negativare a bilanțului magnezic prin creşterea magneziuriei, cu scăderea semnificativă a magnezluluı seric şi eritrocitar. Nu s-au observat modificări semnificative în bilanțul calciului, sodiului, potasiului şi clorului.

La alcoolici, stresul de sevraj induce o creştere a pierderilor urinare de taurină, factor important de reglare a magneziului intracelular (Sam şi colab., 1981).

Instalarea suferinței cronice hepatice agravează deficitul de magneziu al alcoolicilor (Durlach, 1967; Pawlak, 1975).

Perturbarea metabolismului vitamino-mineral în diverse sectoare poate constitui un alt factor adjuvant. Astfel, hipokaliemia induce o suferință renală care se exprimă şi prin pierderi exagerate de magneziu urinar. Starea este curabilă după suplimentarea cu potasiu (Durlach şi Cachin, 1967).

Deficitul de fosfor, frecvent în alcoolism (Studer, 1978), provoacă pierderi urinare de magneziu şi de calciu care încetează după administrare de fosfor (Andersan, 1980, citat de Durlach).

Deficitul de vitamina B6 este frecvent întâlnit la alcoolici. Alături de taurină, piridoxina intervine în menținerea nivelului magneziului intracelular.

În sfârşit, la negativarea balanței magneziului intervin uneori şi factori iatrogeni. Astfel, evacuările repetate de lichid ascitic în cazul unei ciroze decompensate, diureticele (cu excepția celor care economisesc magneziu şi potasiu), medicamente care induc o hiponatremie diluțională prin acțiuni de tip ADH (pseudosindrom Schwartz-Bartter) crescând în consecință eliminările urinare de magneziu. Dintre acestea menționăm clofibratul, carbamazepina şi cloropropamida.

Consecințele deficitului de magneziu la alcoolici sunt complexe. Fiziopatologic, manifestările nervoase ale alcoolismului cronic sunt, în bună parte, consecința deficitului magnezic. Hiperexcitabilitatea neuromusculară a deficitului de magneziu contribuie la tremurăturile, miocloniile, insomnia, agitația, anxietatea, labilitatea emoțională, tendințele depresive şi agresive.

La animalele cu deficit de magneziu agresivitatea atinge intensități deosebite, ca în cazul şobolanilor ucigaşi (canibali). Alcoolul potențează tendințele agresive care sunt rare în alte boli asociate cu deficit magnezic (ciroze hepatice, excesul de diuretice etc.). Uneori manifestările deficitului magnezic sunt estompate la o alcoolemie mai ridicată (efectul sedativ al alcoolului), dar apar la scurt timp post libațiune când alcoolul a fost metabolizat: cazul hiperexcitabilității neuromusculare (tremor, crampe musculare, instabilitate motorie etc.).

Deosebit de interesantă este intervenția magneziului în mecanismele dependenței (toxicomaniei). Potrivit ipotezei lui Durlach sub influența acetaldehidei asupra aminelor biogene din creier, adevărați hormoni locali, se formează substanțe pseudoopioide cu afinitate pentru receptorii endorfinici, determinând astfel dependența. Deficitul de magneziu favorizează acest proces şi întreține dependența, realizându-se un cerc vicios.

Prin administrare repetată de alcool, în apa de băut de pildă, şobolanul devine alcoolo-dependent. Când nu mai primeşte alcool, șobolanul devine agitat, caută să şi-l procure. Această sete de alcool este mult temperată de injectarea de magneziu (Martel, 1974).

La şoarecele cu alcoolism experimental sevrajul etanolic este urmat de convulsii, tremurături, agitație. Creierul acestor şoareci conține cantități subnormale de magneziu. Scăderea magneziului cerebral este selectivă, ea nu se corelează prea strâns cu nivelul seric de magneziu.

Diaz-Aramendi şi colab. (1974) au pus în evidență la alcoolici o scădere a concentrației magneziului în lichidul cefalorahidian.

Tratamentul cu magneziu ameliorează succesul curelor de detoxifiere, bolnavii tolerează mai uşor sevrajul (Durlach, 1980 şi 1983).

Fenomenele care apar la un alcoolic după întreruperea bruscă a consumului de alcool (agitație, tremor, convulsii) au o patogenie mai complexă decât simplul deficit magnezic. Alături de acesta intervin carențe vitaminice (B1. B6), reducerea metabolismului oxidativ la nivel cerebral etc. În fapt, alcoolicii dezvoltă un sindrom complex de suferință cerebrală denumit cu un termen larg encefalopatie alcoolică. Această encefalopatie îmbracă multiple forme: sindrom Korsacoff, encefalopatie Wernicke (dominată de hipovitaminoze), demență alcoolică sau simpla deteriorare a funcțiilor intelectuale cu repercusiunile ei socio-profesionale.

În ordinea instalării, primele sunt tulburările de memorie (goluri de memorie) şi cele comportamentale. Studiile psihologice au arătat că tendința impulsivă de a bea alcool, ca și deficitul de magneziu, caracterizează cu precădere tipul constituțional A, dominat de agresivitate. Tipul A este predispus la deficit magnezic prin pierderi urinare exagerate care apar în condiții de stres sub influența catecolaminelor, deoarece el este mult mai vulnerabil, mai reactiv la stres. Calmul şi atitudinea mai puțin angajantă, rezervată, mai mult pasivă, fac ca tipul psiho-comportamental B să fie mai rezistent la stres. În acelaşi timp acesta îşi conservă rezervele de magneziu. O dată instalat, deficitul de magneziu influențează comportamentul spre tipul A. Acest tip, mai impulsiv, are tendința de a consuma alcool în cantități excesive. Se stabileşte astfel un cerc vicios între tipul constituțional A, consumul exagerat de alcool şi deficitul de magneziu.

Instalarea encefalopatiei alcoolice se corelează cu deficitul de magneziu (Standing Lindberg, 1974 și 1980). Dacă alcoolicii au primit magneziu, ca terapie de lungă durată, encefalopatia întârzie să se instaleze. Magneziul apare ca un factor protector esențial în cazul acestei encefalopatii, ceea ce sprijină ipoteza lui Durlach, care susține că un deficit prelungit de magneziu lasă sechele nervoase durabile. Magneziul interferează și cu alți factori al căror deficit contribuie la encefalopatie. Astfel, tiamina este o vitamină magneziodependentă în absorbția, distribuția şi activarea sa ca apoenzimă. Rezultatele tratamentului vitaminic (grupul B) al encefalopatiei sunt ameliorate de asocierea de magneziu.

Polinevritele etanolice evoluează cu hipomagneziemie spre deosebire de cele de alte etiologii în care magneziul seric este mai curând crescut. Acest indiciu poate servi diagnosticului diferențial.

Deficitul de magneziu favorizează retenția de plumb în organism, acesta fiind factorul incriminat în neuropatia optică din alcoolismul combinat cu tabagismul.

Tratamentul cu magneziu şi zinc are şi aici efecte favorabile, ameliorând capacitatea vizuală și crescând eliminările de plumb.

Evident, îndepărtarea factorilor toxici este esențială.

Scăderea forței musculare la alcoolici, observație empirică veche, a fost confirmată de metodele moderne de evaluare a forței contractile. Miopatia alcoolică se însoțeşte de scăderea magneziului muscular şi plasmatic, precum şi de creşterea nivelului seric al fosfocreatinkinazei.

Asupra ficatului magneziul exercită efecte protectoare, favorizând sinteza de glicogen, prevenind influența grasă (efect lipotrop), contribuind la activitatea antitoxică etc.

Magneziul creşte eliminarea de colesterol în bilă, opunându-se totodată formării calculilor biliari prin creşterea stabilității bilei. Deficitul izolat de magneziu, chiar sever, nu este însă capabil să inducă alterări hepatice semnificative. În combinație cu alcoolul însă, deficitul de magneziu poate favoriza producția excesivă de colagen, în cadrul evoluției cirogene a ficatului gras alcoolic.

Magneziul exercită efecte protectoare asupra mucoasei gastrointestinale. La şobolanii alcoolici apar hemoragii gastrointestinale care pot fi prevenite prin administrarea de magneziu (Gottlieb citat de Durlach, 1988). Deficitul de magneziu la alcoolici favorizează fenomenele „gastritice”, anorexie, grețuri, vărsături, hipotonie gastrica. peristaltism leneş.

În cardiomiopatia alcoolică deficitul de magneziu joacă un rol fiziopatologic important. Este de presupus ca suplimentarea cu magneziu ar putea preveni instalarea distrofiei miocardice induse de etanol. Asupra circulației coronariene magneziul este atât un factor antiaterosclerotic, cât şi de protecție a microcirculației. La ciroticii alcoolici a fost descrisă o microangiopatie trombotică cu coagulopatie de consum (Collery, 1982).

Alterările hematologice la alcoolici sunt dominate de anemia sideroblastică. În aceste cazuri s-a constatat atât o depleție de magneziu, cât şi de vitamina B6 (Hines, 1975).

Excesul de alcool timp îndelungat are acțiuni nefrotoxice caracterizate prin apariția unei disfuncții tubulare cu aminoacidurie, pierzându-se îndeosebi mari cantități de taurină (Mazzocco, 1966; Robeson, 1979). Pierderile urinare de taurină sunt exacerbate în condiții de stres (Turner, 1964).

Numeroase studii atrag atenția asupra relațiilor dintre efectele nocive ale alcoolului asupra fătului şi magneziu. Deficitul de magneziu creşte riscul apariției malformațiilor congenitale (Hurley, 1976 şi 1981). Depleția experimentală de magneziu provoacă anomalii cromozomiale (Bell. 1975: Hurley, 1980).

Efectul nociv asupra fătului a fost demonstrat în experimente pe şobolani în cazul ingerării unei cantități de alcool similare celei din alcoolismul cronic la om (Suh și Firek, 1982).

Depleția de magneziu intervine şi în agravarea unor perturbări metabolice care apar în alcoolism. Depleția de magneziu, în sine, este diabetogenă. În carențele de magneziu rinichiul produce cantități excesive de amoniac, ceea се implică și o creştere a glucozei endogene. Deficitul de magneziu agravează dislipidemiile aterogene prin reducerea raportului HDL/LDL şi scăderea colesterolului esterificat şi creşterea trigliceridelor. El reduce, de asemenea, rata sintezelor de proteine, contribuind la degradarea biologică a alcoolicilor, al căror aport proteic este deseori deficitar.

În deficitul de magneziu cresc alpha, 2- globulinele, ceea ce ar putea traduce o favorizare a proceselor distructiv inflamatorii.

Alcoolul şi hipomagneziemia se potențează reciproc în inducerea unei hipocalcemii şi hipokaliemii (Whang, 1979). Tratamentul cu magneziu poate corecta aceste anomalii dovedind caracterul lor secundar.

Băuturile alcoolice, în special distilatele, sunt frecvent contaminate cu metale toxice, cum sunt plumbul sau cadmiul. Deficitul de magneziu favorizează retenția metalelor toxice în organism. Alături de zinc, magneziul exercită acțiuni antitoxice față de plumb.

În Clinica Medicală a Spitalului de Urgență au fost observate în ultimii ani cazuri de intoxicație cu plumb provenit din aparatura de distilare confecționată artizanal. Aproape toți aceşti bolnavi prezentau şi hipomagneziemie.

Deoarece majoritatea efectelor nocive ale alcoolului sunt potențate de deficitul de magneziu, administrarea acestuia la marii consumatori de alcool trebuie să intre în rutină. Importanța magnezioterapiei în alcoolism este cu atât mai mare, cu cât ea poate contribui la succesul acțiunilor de sevraj prin reducerea nevoii imperioase de alcool, caracteristice acestei toxicomanii.

Cuprins

 

5. SPASMOFILIA HIPOMAGNEZICĂ

Spasmofilia este una din cele mai răspândite afecțiuni, considerabil subdiagnosticată atât datorită polimorfismului expresiei sale clinice, cât mai ales caracterului frust al suferinței în majoritatea cazurilor. Limita dintre spasmofilie şi normalitate se trasează cu dificultate, cu atât mai mult cu cât manifestările spasmofilice sunt intermitente, apărând ca nişte decompensări pe fondul unei hiperexcitabilități neuromusculare latente. Din acest motiv majoritatea autorilor nu oferă date certe cu privire la prevalență, deşi cu toții sunt de acord că spasmofilia este o stare deosebit de frecvent întâlnită în practică.

Multă vreme studiul spasmofiliei a fost neglijat de cercetarea medicală.

L. Corvisart izolează, în 1852, sub termenul de tetanie, un sindrom căruia W. Erb îi va defini substratul fiziopatologic ca fiind reprezentat de o hiperexcitabilitate neuro-musculară. O contribuție esențială la recunoașterea spasmofiliei o are (1876) Fr. Chvostek, prin „semnul facialului“ (mai bine cunoscut însă ca semnul Chvostek). La sfârşitul sec. 19 progresete laboratorului clinic duc la identificarea hipocalcemiei şi a tetaniei hipocalcemice. În consecință tetaniile încep să fie tratate cu calciu sau/și cu doze mari de vitamină D, iar mai târziu de echivalente de vitamină D2. Multiplicarea intervenților de rezecție tiroidiană aduce în plan clinic tetania paratireoprivă, altfel rară ca patologie naturală. Un progres în descifrarea mecanismului tetaniilor îl reprezintă electromiograma. A. Fessard(1936) arată că hiperexcitabilitatea neuro-musculară se traduce prin creşterea autoritmicității neuronale. Potențialele repetitive înregistrate la electromiografie (R. Turpin, 1943) se dovedesc un semn mai sensibil decât testul garoului (Trousseau) sau tetania provocată de hiperpnee. Conceptul nediferențiat al considerării spasmofiliei, în general, ca fiind condiționată de o insuficiență a paratiroidelor în reglarea calcemiei a dominat surprinzător de îndelung gândirea clinică, deşi repetatele determinări efectuate acestor bolnavi indicau valori normale ale calcemiei în majoritatea cazurilor. În 1959, J. Durlach aduce în prim-plan rolul deficitului de magneziu în marea majoritate a spasmofiliilor, precum şi o clară prezentare a cadrului clinic şi tratamentului spasmofiliilor hipomagnezice.

Cuprins

 

5.1 SIМРТОМATOLOGIE

În descrierea manifestărilor clinice deosebit de proteiforme ale spasmofiliei hipomagnezice vom avea în vedere studiile de referință ale lui J. Durlach.

Atragem atenția asupra faptului că multe din manifestările spasmofiliei sunt lipsite de orice specificitate.

Tabloul clinic este dominat de simptome ce exprimă hiperexcitabilitatea nervoasă centrală și periferică la care se asociază o multitudine de simptome mai puțin specifice.

1. Simptome centrale: anxietate, emotivitate exagerată, insomnii, tremor, vertije, cefalee, lipotimii, senzație de nesiguranță, parestezil faringiene (senzația de constricție, de bulă sau uscăciune), laringiene (voce fatigabilă), tendință depresivă, astenie, oboseala vederii, dispnee.
2. Simptome periferice: parestezii de diverse tipuri, fasciculații şi crampe musculare, uneori chiar crize de tetanie.
3. Simptome funcționale: cardiace (palpitații, precordialgii), vasculare (sindrom Raynaud, extremități reci), dischinezie biliară, colopatie spastică, aerofagie.
4. Semne trofice: fragilitatea unghiilor, părului, dinților (inclusiv tendința exagerată la carii), opacități cristaliniene ,,în cupulă”.
5. Spasmofilia se asociază frecvent (teren predispozant) cu alergiile, hipoglicemia, tulburările ponderale (slăbirea exagerată sau obezitatea) şi cu virilismul pilar.
6. Examenul clinic verifică existența semnului Chvostek prin percuția, cu ajutorul unui ciocan fin de reflexe sau a mediusului examinatorului, a unui punct situat în centrul obrazului, la nivelul marginii anterioare a maseterului, la mijlocul liniei unind lobulul urechii cu comisura labială. „Falsul Chvostek”, care este un reflex de apărare, se evidențiază percutând apofiza zigomatică. Intensitatea semnului Chvostek are trei grade :
7. Răspuns bucal pur;
8. Extensia răspunsului şi la aripa nasului

III. Contracția hemifeței.

Semnul ”mâinii de mamoş” după aplicarea unui garou la nivelul antebrațului timp de 5 min, urmat, pentru sensibilizare, de hiperpnee, este mai puțin folosit.

Cuprins

 

5.2. EXAMENE PARACLINICE

1. Electromiografia se practică inserând acul explorator în primul interosos dorsal al mâinii stângi. Probele de facilitare constau în:

• aplicarea unui garou timp de 10 min cu înregistrare după ridicarea garoului în următoarele 5 min;
• hiperpnee la 5 min de la ridicarea garoului şi înregistrare după alte 5 min.

În aprecierea rezultatelor electromiogramei utilizează următoarea scară:

1. fără descărcări repetitive;
2. un multiplet spontan evidențiat timp de 1 min la cel puțin una din cele două probe de sensibilizare;
3. intermediar între 1 și 3;
4. minimum 4 multiplete bătând cel puţin 3 min la una din probele de sensibilizare.

Semnificația semnului Chvostek şi a electromiogramei în spasmofilie este demonstrată de studiul lui Durlach (1969) efectuat pe 86 bolnavi şi 64 martori, care atestă un grad înalt de sensibilitate şi specificitate.

Calcemia a prezentat diferențe nesemnificative între cele două loturi.

Histogramele magneziemiei au arătat un grad important de superpozabilitate între spasmofilici şi normali, ceea ce scade valoarea în practică a acestei determinări, deşi media magneziemiei la spasmofilici este mai redusă. Cea mai ridicată semnificație o manifestă magneziul intraeritrocitar, mai scăzut la spasmofilici.

Între cele trei grupe de spasmofilici (cu test Chvostek pozitiv şi cu EMG pozitiv sau numai cu unul din acestea) au existat diferențe semnificative în privința calciului şi magneziului plasmatic şi a magneziului eritrocitar.

Prin urmare, electromiografia trebuie executată indiferent de rezultatele semnului Chvostek.

2. Electroencefalografia pune în evidență o hiperexcitabilitate neuronală difuză, uneori asimetrică, dar fără semne de focar (Durlach, 1969). Uneori se observă disritmii lente aproape de traseele comițiale (Roth, 1964).
3. Electronistagmometria în afara vreunei intervenții externe şi după stimularea canalelor semicirculare prin probe pendulare şi termice (apă rece la 24°C, apoi apă caldă la 44 C) este utilă pentru diagnostic. În spasmofilie suferința evidențiată nu este periferică, ci centrală, tulburarea mergând de la nucleii vestibulari până la cei oculomotori. Predomină atingerea celui de al doilea neuron motor vestibulo-ocular.

Durlach consideră electronistagmometria ca fiind „cea mai fină explorare subcorticală în deficitul primitiv de magneziu”.

Aspecte etiopatogenetice privind deficitul de magneziu. Aşa cum s-a arătat la începutul acestui capitol, demonstrarea rolului deficitului de magneziu în spasmofilie bazează pe diferențele statistice privind concentrația acestui element în plasmă şi țesuturi, diferențe statistice între populația spasmofilică şi cea normală.

În fiziologia celulară este bine cunoscut rolul calciului şi magneziului în controlul excitabilității neuro-musculare în sens sedativ. Spre deosebire de alte sisteme din organism (de ex. coagulare-fibrinoliză), unde cele două elemente acționează antagonist, asupra excitabilității nervoase acțiunea lor stabilizatoare este sinergică. Atât deficitul de calciu, cât și cel de magneziu se exprimă printr-o hiperexcitabilitate care, în formele severe, poate induce chiar crize convulsive, iar în cele mai uşoare îmbracă înfățişarea spasmofiliei.

O altă dovadă în sprijinul ipotezei care consideră că la baza spasmofiliei stă deficitul de magneziu o reprezintă succesele terapiei cu acest element.

Determinarea magneziemiei este relativ puțin informativă în cazul indivizilor izolați din cauza unei largi zone de superpozabilitate între spasmofilici şi normali. De altfel, magneziul plasmatic nu reprezintă decât un sector de tranzit.

În spațiul extracelular nu se află decât 1% din capitalul de magneziu al organismului. Cu toate acestea concentrația magneziului în plasmă este un parametru având o remarcabilă fixitate la unul şi acelaşi individ, astfel încât orice scădere demonstrează o depleție (Nayrac, 1964; Lang, 1932; Bertrand, 1966).

Dozarea magneziului eritrocitar are o valoare superioară determinărilor plasmatice, deşi eritrocitele sunt sărace în magneziu în comparație cu alte țesuturi, dat fiind metabolismul lor redus. Totuşi uşurința cu care este prelevat sângele tinde să facă din determinările eritrocitare o probă de rutină.

Studiul magneziului eritrocitar arată diferența mult mai pregnantă între grupul spasmofilicilor şi normali față de diferențele existente în plasmă.

Probele de încărcare orală cu magneziu aduc dovezi suplimentare privind rolul magneziului în spasmofilie, concentrația magneziului eritrocitar crescând în mop semnificativ (Durlach, 1969). Creşterea magneziului plasmatic este mai puțin exprimată.

Încărcarea cu magneziu determină diminuarea semnificativă a semnului Chvostek, dar dispariția sa este, contrar aşteptărilor, relativ rară sau pasageră.

Electromiograma este ameliorată de regulă în urma magnezioterapiei.

Ameliorarea parametrilor amintiți este paralelă cu cea simptomatică. Totuşi, chiar după aparenta vindecare clinică, stigmatele spasmofilice pot persista, unele cazuri manifestând o ireductibilitate a acestora.

Cauzele deficitului de magneziu din spasmofilie sunt reprezentate în principal de aportul scăzut din rația alimentară. Față de un necesar de cca 6 mg Mg/kg greutate corporală zi rația alimentară obişnuită conține numai 3-5 mg. Intervin în mai mică măsură pierderile de magneziu prin diferite mecanisme.

Sunt cunoscute pierderile exagerate de magneziu induse de unele medicamente, existența unei tubulopatii renale cu pierderi exagerate de magneziu (diabet magneziuric) etc.

Totuşi, deficitul de aport nu poate explica caracterul deseori familial al spasmofiliei, ca şi prevalența ei relativ joasă într-o populație la care aportul este considerat deficitar. Există deci un factor constituțional care ține, pe de o parte, de o labilitate a controlului metabolismului magneziului şi, pe de alta, de o hiperexcitabilitate nervoasă intrinsecă, independentă de acțiunea ionilor sedativi. Aceasta ar explica şi eşecurile, nu tocmai rare (25% după J.Durlach), întâlnite în cazul tratamentului cu magneziu al spasmofiliei. Această particularitate constituțională a unor indivizi spasmofilici poate constitui o trăsătură ereditară sau poate fi consecința unor leziuni ireversibile provocate de o carență mai accentuată sau/şi mai prelungită de magneziu. Se discută astfel o alterare durabilă a ATP-azei membranare (Ebel şi colab., 1968) sau a sistemului de introducere şi conservare a magneziului în interiorul celulelor (Aikawa, 1963).

Studiile efectuate cu ajutorul magneziului marcat radioactiv (Raymaud şi colab., 1968) arată că sub aspect patogenetic populația spasmofilică este neuniformă, depleția de magneziu în organism reprezentând doar rezultanta finală la care se poate ajunge pe diverse căi. Un fapt de interes excepțional evidențiat de studiile de bilanț efectuate cu 28Mg este demonstrarea unei secreții (pierderi) intestinale excesive la aproximativ o treime din spasmofilici.

Indiferent de cauzele şi mecanismele care au indus depleția de magneziu, aceasta atrage o serie de consecințe fiziopatologice importante.

Din punct de vedere patogenetic, hiperexcitabilitatea nervoasă centrală și periferică nu este condiționată de hipomagneziemie, ci de deficitul intracelular de magneziu.

Chutkow (1967) a demonstrat că simptomele nervoase care apar la şobolan în condiții de carență de magneziu nu se instalează decât după scăderea acestuia în celulele nervoase. Durlach (1963) atrage atenția asupra faptului că la șobolanii spasmofilici magneziemia poate fi intermitent normală, spre deosebire de concentrația tisulară (eritrocitară) a magneziului, care este cvasiconstant scăzută.

Sediul exact al dereglării nervoase în cazul spasmofiliei hipomagneziemice nu este stabilit cu certitudine.

Beneteto și colab. (1963) localizează anomalia la nivelul joncțiunii neuromusculare, dar acelaşi autor aduce dovezi care atestă şi interesarea mezodiencefalului.

Roth şi colab. (1964) implică formațiunea reticulară a trunchiului cerebral. Alojanine (1958) susține suferința părții proximale a motoneuronilor. Turpin (1948) consideră că placa motorie este responsabilă de sindromul tetanic etc. Se pare că sistemul nervos în ansamblul său înregistrează o stare de hiperexcitabilitate care poate fi evidențiată de la etajele subcorticale şi până la placa motorie, spasmofilia apărând deci ca o suferință de sistem condiționată de o hipomagneziemie celulară.

În acest cadru global se poate distinge o suferință centrală, predominant mezodiencefalică, și una periferică.

În cazul inducerii experimentale la om a unui deficit de magneziu (Shils, 1964) au fost observate tulburări de tip spasmofilic atât „centrale”, cât şi „periferice”, precum: tulburări de comportament și de caracter (modificări psihologice importante), tremor, apariția semnului Chvostek şi a mâinii de mamoş în mod spontan sau provocat (Trousseau), alterări electromiografice caracteristice spasmofilliei plus potențiale de tip miopatic.

Substratul biochimic al acestor modificări este dominat de reducerea activității ATP-azei membranare, enzima dependentă de magneziu, care joacă un rol major nu numai în conservarea intracelulară a potasiului, dar şi a unor mediatori ca acetilcolina sau acidul y-aminobutiric. Sinteza acestuia din urmă este realizată prin decarboxilarea acidului glutamic, tot de enzime magneziodependente (Farlazzo şi colab., 1967).

În acest mod magneziul asigură stabilirea membranei neuronale şi se opune eliberării de acetilcolină.

O problemă esențială este dacă un deficit prelungit şi sever de magneziu nu poate provoca leziuni ireversibile, deci alterări structurale durabile. La animal, în unele cazuri, au putut fi observate alterări histopatologice (Bird, 1949; Kwang şi colab., 1962). La om, o observație în care reținem deficitul prelungit de magneziu a generat alterări electromiografice care nu au regresat după reîncărcarea cu magneziu (Shils, 1964). Prof. Gr. Benetato (1963) a arătat de asemenea că acțiunea prelungită a factorilor umorali tetanigeni produce o disfuncție diencefalică persistentă. Durlach (1961, 1969) consideră că persistența în unele cazuri a stigmatelor clinice electromiografice după un tratament corect cu magneziu traduce existența unor leziuni ireversibile induse de un deficit prelungit de magneziu în stadiile formării sistemului nervos central.

Sistemul nervos este deci cu atât mai sensibil (vulnerabil), cu cât ne aflăm într-un stadiu mai timpuriu al dezvoltării sale. Prin urmare, tratamentul cu magneziu al unei gravide deficitare ar putea preveni instalarea unei spasmofilii „constituționale”, care este de fapt dobândită în timpul vieții intrauterine (Durlach, 1991).

O altă problemă fiziopatologică o reprezintă relația dintre hipomagneziemie și hipocalcemie. Faptul că într-o tetanie care asociază atât scăderea magneziului, cât şi a calciului tratamentul cu magneziu redresează și tulburările calcice pledează în favoarea considerării scăderii calciului ca o consecință a hipomagneziemiei (Zimmet și colab., 1968). Totuşi marea majoritate a spasmofiliilor prezintă numai deficit de magneziu, fără hipocalcemie asociată. Din păcate, mulţi practicieni au rămas ataşați vechii teorii a hipocalcemiei secundare unui hipoparatiroidism frust. În consecință, spasmofilicii sunt tratați cu doze mari de calciu, vitamina D şi AT10. Sunt de condamnat îndeosebi repetatele injecții intravenoase cu diverse săruri de calciu, nu rare ori generatoare de accidente. Întâlnim uneori bolnavi cărora li s-au prescris o „serie” mai mult sau mai puțin lungă de calciu clorat i.v., injecții care induc hipercalcemii de moment, dar care antrenează reacții de contracarare din partea organismului al căror efect, în timp, asupra calcemiei este de regulă contrar celui dorit.

Spasmofilicii hipermagneziemici manifestă o remarcabilă toleranță la vitamina D, fapt observat şi în cazul animalelor cu deficit de magneziu. După corectarea deficitului magnezic sensibilitatea la vitamina D se restabileşte, iar administrarea acesteia poate genera hipercalcemii periculoase (Durlach, 1968 şi 1969).

Hipocalcemia lejeră care se asociază uneori ca fenomen secundar al unei hipomagneziemii determină, alături de aceasta, un hiperparatiroidism reacțional. La rândul său, hiperparatiroidismul induce o creştere a eliberării calciului din oase, îndeosebi prin activarea fosfatazei alcaline. Acest hiperparatiroidism reactiv poate compensa hipocalcemia inițială, dar mult mai rar şi hipomagneziemia.

În plus, rezervele celulare de magneziu rămân scăzute în continuare. Hiperparatiroidismul reacțional tinde să sporească eliminările urinare de fosfați.

Spasmofilia prin deficit de magneziu evoluează în mod caracteristic ondulant, cu perioade lipsite de simptome şi cu perioade de decompensare. Decompensările sunt induse de regulă de spolieri suplimentare de magneziu (stres, surmenaj, tulburări digestive, diuretice etc.), reducerea aportului alimentar sau necesități sporite (sarcină, alăptare). În afara acestor factori care negativează bilanțul global al magneziului, stările de hiperhidratare celulară (sindromul premenstrual, disgravidia, sindromul Schwarz-Bartter) pot, de asemenea, induce o decompensare spasmofilică.

Cuprins

 

5.3. FORMELE CLINICE ALE DEFICITULUI MAGNEZIC

Simptomatologia deficitului de magneziu este deosebit de polimorfă.

1. Forma obișnuită, neuromotorie, a spasmofiliei este dominată de fasciculații şi crampe musculare, parestezii, anxietate. Aproximativ trei sferturi din cazurile de spasmofilie îmbracă această formă care răspunde de regulă bine la încărcarea cu magneziu. Rezultatele optime se obțin în interiorul a patru săptămâni de tratament. Faptul că răspunsul nu este imediat se explică prin corecția mai greoaie a deficitului celular.
2. Alte forme neurologice:

– cefalgică cu dureri frontale, occipitale. În formă de cască sau chiar de tip migrenos;

– forma neurastenică;

– forma cu „tremor esențial”;

– forme parestezice, inclusiv „sindromul gambelor neliniştite” sau paresteziile faringo-laringiene;

– forme insomniace. Hipomagneziemia se poate manifesta sub forma unei insomnii. Se știe că magneziul joacă un rol important în hibernarea naturală sau artificială (Haggag, 1965). Amintim şi constatarea, foarte interesantă, a existenței unei ritmicități circadiene a magneziemiei, superpozabilă alternanței somn-veghe (Lang, 1932; Rubino şi Balbi, 1951);

– forme vertiginoase şi lipotimice;

– forme convulsive. Deficitele severe de magneziu pot condiționa crize convulsive, a căror delimitare față de epilepsia boală este dificilă. De altfel, crizele comițiale sunt precedate de o scurgere de magneziu şi calciu din neuroni, cu pătrundere consecutivă a sodiului, ceea ce dezechilibrează autoritmicitatea cerebrală. Canelas constată, în 1965, la epileptici o hipomagneziemie statistic semnificativă (p< 0,001), pe când în lichidul cefalorahidian concentrația magneziului este crescută.

Contrastul între valorile plasmatice (scăzute) şi cele din lichidul cefalorahidian (crescute) este cu atât mai evident, cu cât recoltările s-au făcut mai aproape de momentul crizei. Hipermagnezirahia postparoxistică nu se poate explica decât prin ieşirea magneziului din celulele nervoase. Breyer şi Quadbeck (1965) o considera consecutivă suferinței tisulare a neuronului epileptic.

În cazul asocierii epilepsiei cu o spasmofilie, aceasta din urmă reduce pragul epileptogen. Chhaparwal şi colab. (1966) susțin că tratamentul spasmofiliei copilului ar putea preveni instalarea ulterioară a unei epilepsii.

3. Forme psihiatrice:

– forme anxioase, cu paroxisme de anxietate pe fondul unei hiperemotivități anxioase;

– forme depresive, evoluând pe un fond de hiperemotivitate;

– forme psihastenice vindecabile prin magneziu (Boursier, 1967);

– forme histeroide. Merită subliniată asocierea/intricarea frecventă a isteriei cu spasmofilia.

4. Forme oftalmologice. Bolnavii acuză mioclonii palpebrale şi „oboseala vederii”. Este cunoscută, de asemenea, opaciflerea „in cupula” a cristalinului, observată în hipomagneziemiile durabile.
5. Forme ginecologice de tip dismenoreic, legate de o accentuare a deficitului magnezic fiziologic din perioada menstruală (Durlach, 1962). Magnezioterapia are efecte benefice în algomenoree.
6. Forme alergice cu diverse tablouri clinice: astm bronşic (Rusu și colab., 1992), rinită alergică (Engelsmann, 1992), eczemă. În toate aceste afecțiuni se semnalează recent rezultate bune obținute prin tratament cu magneziu (Dettmer, 1992; Weber, 1992; Wavgemann, 1992). Aceste ameliorări se datoresc creşterii puterii histaminapexice plasmatice şi reducerii eliberării de mediatori anafilactici din mastocite şi bazofile printr-un efect stabilizator exercitat de magneziu asupra formațiunilor membranare.
7. Forme migrenoase: migrene magneziocurabile.
8. Forme cardiace, deosebit de frecvent întâlnite în practică sub înfățişarea unor tulburări aparent lipsite de substrat organic lezional: eretism cardiac, tulburări de ritm (Pitschner, 1992), fals angor, vasculopatii spastice inclusiv boala Raynaud, lipotimii „vasculare”, „astenia neurocirculatorie”.
9. Forme digestive:

– gastroenteropatii spasmodice (dureri epigastrice de tip spastic, aerofagie, colită spasmodică, crampe intestinale, meteorism);

– diskinezie biliară, cu dureri în hipocondrul drept cu evoluție capricioasă, deseori fără factori declanşatori evidenți, uneori asociate cu grețuri;

– o proporție însemnată de ulcere gastrice şi duodenale se însoțesc de un deficit magnezic (40% după Holtmeier).

10. Diverse alte forme simptomatice întâlnite în:

– reumatologie, sub forma unor dorsalgii sau dureri în musculatura cefei, uneori în muşchii şi chiar articulațiile extremităților cu aspectul unor dureri surde, zise reumatice (scăderea pragului la durere?);

– endocrinologie: hipoglicemii funcționale, spasmofilii asociate cu hipertiroidia sau cu hiperparatiroidismul, obezitate sau deficit ponderal, virilism pilar;

– pneumologie: dispnee anxioasă, pseudoastm sau chiar astm variabil condiționat de deficitul de magneziu;

– urologie: enurezis sau deficit sexual la un spasmofilic anxios;

– stomatologie: carii şi displazii de email dentar, paradontopatii;

-ORL: vertije, parestezii faringo-laringiene;

– medicina sportivă: fatigabilitate, lipsă de ,,formă”, crampe musculare.

Forme de spasmofilie în funcție de teren

1. Influența sexului. Spasmofilia este de cel puțin patru ori mai frecventă la femei. Sindromul premenstrual exacerbează în mod caracteristic manifestările spasmofilice prin hiperhidratare celulară. Anxietatea, ca şi semnul Chvostek se întâlnesc mai frecvent la femei, iar negativarea acestuia din urmă după terapia cu magneziu este mai rară la sexul feminin (Atlan, 1967).
2. Influența vârstei.

– În cadrul tetaniilor nou-născutului se disting:

a) formele precoce, datorate unui deficit cronic congenital de magneziu, sunt şi uşor hipocalcemice, dar calciorezistente. Ele răspund însă bine la administrarea de magneziu. O parte din aceste tetanii hipomagneziemice precoce sunt tranzitorii şi se datoresc unui deficit tubular renal care antrenează pierderi exagerate de magneziu. Acest deficit pare să se corecteze spontan în timp. O altă varietate o reprezintă formele cronice la care depleția de magneziu se datorează unei malabsorbții selective. Aceste forme sunt severe, dar bine controlate de tratamentul cu magneziu. Recidivează prompt la întreruperea terapiei;

b) formele tardive sunt de fapt tetanii hipocalcemice legate de rahitism. Ele răspund bine la vitamina D, atât sub aspectul tetaniei, de altfel relativ puțin exprimată clinic, cât şi sub raportul suferinței osoase.

– Spasmofilia idiopatică a copilului (neurolabilitatea magneziocurabilă) are un tablou clinic dominat de manifestări psihice: nervozitate, nelinişte, agitație, anxietate, tulburări caracteriale (răutate, gelozie), randament şcolar scăzut la un copil cu coeficient intelectual normal, inserție socială dificilă, instabilitate psihomotorie cu deficit în fixarea atenției, anorexie de opoziție, coşmaruri, cefalee, colici abdominale,, sine materia „. La aceşti copii se întâlneşte frecvent şi un oarecare deficit staturo-ponderal. Crizele convulsive de tip epileptic sunt relativ frecvente, iar în cazurile mai grave se pare că pe această cale se poate ajunge la constituirea unei boli epileptice (leziuni ireversibile).

– Forme de spasmofilie la bătrâni. Spasmofilia se intrică la vârstă înaintată cu multiplele aspecte de depreciere funcțională şi de suferințe cronice. Carența de magneziu contribuie la exagerarea tremorului, a asteniei, tulburărilor psiho-nervoase, aritmii, crampe musculare nocturne etc.

3. Forme speciale de spasmofilie la femei.

– Spasmofilia în timpul sarcinii, legată de necesitățile sporite de magneziu din această perioadă, poate favoriza unele avorturi spontane, contracții uterine dureroase, insomnie, instabilitate emoțională, anxietate etc.

– Spasmofilia în timpul lactației, legată de pierderile relativ importante prin lapte, nu are nimic particular în plus simptomatic.

– Agravarea (decompensarea) premenstruală a spasmofiliei.

Considerații diagnostice. În deficitul de magneziu simptomatologia bogată oferită de anamneză contrastează cu puținătatea semnelor evidențiate la examenul clinic. De aceea semnului Chvostek i se acordă o importanță deosebită chiar dacă nu este pozitiv întotdeauna. Electromiograma, evidențiind potențialele repetitive este, de asemenea, importantă, ca şi electronistagmografia care însă, în practică, este mai rar executată.

Hanna(1960) atrage atenția asupra disociației dintre semnul Chvostek pozitiv şi semnul Trousseau negativ, ca fiind caracteristic spasmofiliei hipomagneziemice. Această particularitate nu a fost verificată ulterior, iar autori de reputație ca J. Durlach îi neagă orice valoare. Semnul Chvostek fiind mai sensibil decât semnul Trousseau, o astfel de disociație este firească în orice spasmofilie mai lejeră.

Semnificația fiziopatologică a semnului Chvostek nu este univoc interpretată. Fr. Chvostek, descoperitorul său îl, considera ca pe o expresie a hiperexcitabilității nervoase periferice, adică un răspuns direct al nervului facial la percuție.

Autori mai recenți (Kugelberg, 1951) consideră că la baza semnului Chvostek stă un reflex polisinaptic, care cuprinde fibrele trigemenului, puntea şi nivelul facial. Caracterul polisinaptic explică latența de 15 ms a semnului Chvostek adevărat, față de 3-4 ms în cazul falsului Chvostek obținut prin percuția apofizei zigomatice.

La o treime din spasmofilici semnul Chvostek nu se însoțeşte de stigmatele electromiografice ale spasmofiliei, situație care demonstrează o dată în plus existența hiperexcitabilității centrale (Durlach, 1967). Diagnosticul diferențial al spasmofiliei hipomagnezice.

Diagnosticul diferențial al acestor stări este relativ larg. El se face în principal:

a) cu isteria, caracterizată prin teatralism, mitomanie, motivație exterioară socială a crizelor, sugestibilitate etc. De remarcat frecvența cu care spasmofilia se asociază cu isteria;

b) cu epilepsia, în cazul unor crize convulsive, de altfel rareori întâlnite în spasmofilie. Asocierea celor două suferințe este de asemenea frecventă;

c) tetania cu hiperventilație. Descrisă de Curschmann în 1901 aparține de fapt cadrului spasmofiliei. Hiperpneea nevrotică, asociată cu anxietate, induce o alcaloză care reduce gradul de ionizare a calciului (în principal), ceea ce induce fenomene spasmofilice. ”Mâna de mamoş” este frecvent observată în cursul acestor crize, în cadrul unui tablou general histeroid sau histeric;

d) alte cauze de alcaloză metabolică reproduc uneori un tablou identic;

e) tetania din hipoparatiroidismul frust, relativ frecvent întâlnit după intervențiile pe tiroidă;

f) tetania neurogenă normocalcemică. Atunci când nu se poate demonstra nici o hipocalcemie și nici o hipomagneziemie, este vorba de o tetanie neurogenă funcțională, constituțională. De regulă aceste forme sunt rezistente la magnezioterapie. Totuşi, intermitent poate fi constatată o hipomagneziemie şi, pe de altă parte, un deficit important de magneziu la vârste joase poate induce o suferință de tip spasmofilic (până la crize epileptice) ireversibil.

Aspecte terapeutice particulare în spasmofillia prin deficit de magneziu. Ameliorarea aportului alimentar de magneziu nu se poate realiza practic deoarece dieta este în ansamblu deficitară. În plus, nu orice formă de magneziu este absorbită, de pildă magneziul din clorofilă sau din alte combinații greu disociabile.

Magneziul este administrat oral, sub forma unor săruri organice (aspartat, glutamat, lactat etc.) sau anorganice. Pentru un adult se recomandă un supliment de 5mg/kg/24 h, deci cca 300 mg, cantitatea putând fi sporită în cursul sarcinii şi lactației. Contraindicațiile magneziului sunt miastenia și insuficiența renală. O contraindicație relativă şi temporară este infecția urinară fosfaturică.

Pentru cuparea unei crize de spasmofilie se poate folosi calea injectabilă i.m. sau i.v., doza uzuală fiind de 1- 2 mg/kg. În cazul perfuzării unor cantități mai mari se recomandă supravegherea pulsului, TA, respirației și reflexelor osteotendinoase.

În unele cazuri se pot asocia substanțe care cresc absorbția sau pătrunderea şi menținerea magneziului în interiorul celulei. În cazul spasmofiliei se recomandă:

– vitamina B6, care pare a interveni în transportul magneziului din spațiul extra- în cel intracelular. În această asociere piridoxina se administrează în cantități de 2-2,5 ori mai mari decât magneziul;

– vitamina D creşte absorbția magneziului ca și introducerea sa în celule. Concomitent însă, vitaminele D sporesc magneziuria printr-o acțiune directă și prin antagonizarea acțiunii parathormonului la nivelul tubilor renali.

Durlach atrage de repetate ori atenția asupra rezistenței la vitamina D în cazul deficitului de magneziu, precum şi asupra pericolului apariției unor fenomene de supradozaj de vitamina D îndată ce deficitul de magneziu sa corectat. De aceea, în cazul tratării spasmofiliei cu magneziu, dacă se adaugă vitamina D trebuie respectată „tripla regulă”:

1. nu se administrează calciu;
2. nu se depăşeşte doza de 2 mg vitamina D pe zi;
3. se face controlul calcemiei după maximum o lună de la începerea tratamentului;

Alte tratamente adjuvante, în cazuri speciale.

Spasmofiliile condiționate de hiperhidratare celulară (tip sindrom premenstrual) beneficiază de diuretice minore de genul clorurii de amoniu sau acetazolamidei. Aceasta din urmă, ca şi diureticele care economisesc potasiu (triamteren etc.) reține magneziu la nivelul rinichiului. Poate fi utilizată şi metazolamida, mai puțin diuretică și calciurică decât acetazolamida, dar asigurând şi ea o discretă acidoză metabolică secundară diurezei bicarbonatate.

În sfârşit, spasmofilia beneficiază de psihoterapia de reconfortare, de evitarea stărilor de încordare nervoasă excesivă şi, în unele cazuri, de anxiolitice. Durata minimă a tratamentului cu magneziu în spasmofilie este de câteva săptămâni sau luni. Ameliorarea clinică precede pe cea biologică sau neurofiziologică.

În încheierea acestui capitol amintim câteva asocieri ale spasmofiliei cu alte stări.

• Deficitul combinat magneziu şi potasiu. În absența administrării de magneziu încercările de a redresa izolat deficitul de potasiu dau rezultate slabe sau nule. Corecția deficitului de magneziu atrage şi o restabilire a conținutului celular de potasiu chiar în absența suplimentării cu potasiu.
• Spasmofilia şi hiperparatiroidismul cronic. Tratamentul cu magneziu restabileşte sensibilitatea la vitamina D. Atenție la „tripla regulă” amintită mai sus!
• Spasmofilia şi tireotoxicoza. Asocierea tratamentului cu magneziu este benefică deoarece acesta atenuează efectele tisulare ale hormonilor tiroidieni.
• Deficitul magnezic şi hipercalciuria. Se recomandă anabolizante de sinteză şi asocierea magneziului cu vitamina B6. Diureticele tiazidice cresc retenția de calciu în organism, dar sporesc pierderile de magneziu.
• Spasmofilia asociată cu insuficiența cardiacă reprezintă o indicație în plus pentru administrarea de magneziu (conținut de altfel în formulele de „sare fără sodiu”). Hiperaldosteronismul din insuficiența cardiacă, diureticele şi digitala cresc eliminările urinare de magneziu.
• Spasmofilia şi insuficiența renală. În unele forme poliurice se înregistrează o magneziurie exagerată care trebuie compensată medicamentos. Această situație este totuşi rară în comparație cu tendința de hipermagneziemie întâlnită în formele oligurice. În aceste situații magnezioterapia este periculoasă putând chiar reprezenta o cauză de moarte. Dacă există suficiente rațiuni pentru a administra magneziu în aceste forme de insuficiențe renale, se impune supravegherea atentă a reflexelor osteotendinoase, pulsului, tensiunii arteriale şi diurezei. Determinarea periodică a magnezlemiei este de asemenea recomandabilă.
• Spasmofilia asociată cu epilepsia. Majoritatea anticonvulsivantelor maschează spasmofilia. Tratamentul cu magneziu aduce beneficii ambelor stări.

Cuprins

 

6. MAGNEZIUL ŞI TULBURĂRILE DE RITM CARDIAC

Automatismul, excitabilitatea, conductivitatea sunt proprietăți electrofiziologice legate intim de mişcarea ionilor la nivelul membranelor celulare. Legat de aceste aspecte, Iseri a formulat conceptele de „biologie ionică“ și „medicină ionică”, care se aplică îndeosebi țesutului nervos şi muscular. Polarizarea de membrană a fost privită multă vreme numai prin prisma diferențelor de concentrație ale Na+ şi K+ între mediul intracelular şi cel extracelular.

Mai târziu a fost pus în evidență rolul calciului şi al magneziului. Încă din 1963, Whang şi Welt atrag atenția asupra asocierii între deficitul de potasiu şi cel de magneziu. De fapt, orice dezechilibru al unui ion nu rămâne izolat, ci îi influențează și pe ceilalți ioni care compun sistemul. Concentrațiile sodiului, potasiului, calciului şi magneziului variază considerabil de o parte şi de alta a membranei celulare. În cazul Na⁺ şi K⁺ concentrațiile totale corespund celor ionice deoarece aceşti cationi se află practic în stare ionizată. Nu acelaşi lucru îl putem spune despre calciu şi magneziu, a căror concentrație totală nu corespunde celei ionice.

Aproximativ jumătate din calciul seric este complexat cu albumină şi fosfați, astfel încât concentrația sa ionică este redusă la 5,2 mg% (1,3 mmol/l). Această concentrație ionică extracelulară de calciu este însă mult superioară celei intracelulare, surprinzător de mică (0,1 mmol/l). Calciul intracelular este fixat aproape în totalitate, calciul liber, ionic, având funcții biologice extrem de active. Concentrația extracelulară a magneziului (2 mg/dl, respectiv 0,8 mmol/l) este mult mai mică decât cea intracelulară (36 mg/dl, respectiv 14 mmol/l). În ciuda acestui fapt, concentrația ionică a Mg⁺⁺ este aproximativ egală intra- şi extracelular (1,2 mg/dl sau 0,5 mmol/l).

Potențialele de repaus şi de acțiune a fibrei miocardice explică automatismul, propagarea excitației şi cuplarea acesteia cu contracția. Într-o anumită porțiune a nodului sinusal, un grup de celule inițiază ritmul sinusal prin depolarizare ritmică. Membrana celulară separă interiorul, polarizat negativ, de suprafața exterioară a celulei, pozitivă. Grație sistemului excitoconductor, impulsul, inițiat sinusal, este distribuit rapid şi uniform masei contractile miocardice. Viteza conducerii impulsului înregistrează diferențe mari, de la 4 m/s în rețeaua ventricularăla 0,2 m/s în zona de întârziere atrioventriculară.

Potențialul de acțiune tipic pentru celulele neuromusculare porneşte de la potențialul „de repaus”, negativ în interior, menținut printr-o scurgere de K+ către exterior. Această stare de repaus este instabilă deoarece intervine aşa-numita depolarizare spontană care reduce progresiv diferența de potențial până la atingerea aşa numitului prag, când se declanşează un curent transmembranar foarte energic. Panta depolarizării spontane are înclinații diferite, ea fiind mai abruptă, deci mai rapidă, pentru grupul de celule sinusale care dețin funcția de pacemaker. La atingerea pragului, sau atunci când unda de depolarizare ajunge de la o celulă vecină, se deschid canalele de sodiu şi un val de Na+ pătrunde de la exterior în interiorul celulei. În acest timp pătrunde în celulă și o cantitate mică de Ca⁺⁺.

În această fază zero depolarizarea celulei este aproape instantanee. Nivelul de neutralitate electrică este depăşit în anumite celule (Purkinje) în care faza zero atinge un vârf de polarizare inversă, interiorul celulei devenind mai pozitiv decât exteriorul. Această stare este rapid depășită prin pătrunderea în celule a Cl” şi ieşirea de K+. Aceasta este faza 1. Urmează un platou, faza 2, în timpul căreia se petrece un influx lent de ioni de calciu. Concomitent pătrunde și o cantitate relativ mică de Na+. În această fază ieșirea K+ din celulă este frânată de un sistem ATP-azic dependent de magneziu, care conservă potasiul intracelular.

În faza a 3-a influxul de Ca⁺⁺ şi Na⁺ descreşte, iar pompa ATP-azică de sodiu expulzează 3 Na⁺ pentru 2 K⁺ introduşi în celulă. Urmează faza a 4-a în care sodiul este scos din celulă, iar potasiul introdus în celulă, contra gradientelor acestor ioni, prin mecanisme active, aceste pompe consumând o bună parte din energia de repaus a celulei.

Sistemul Na⁺/K⁺ ATP-ază este magneziodependent.

Excesul de Ca⁺⁺ este de asemenea expulzat din celulă printr-un schimb cu Na⁺ şi datorită unei pompe, Ca-ATPază, magneziodependentă.

Electrofiziopatologia aritmiilor admite două mecanisme principale, şi anume: 1) exacerbarea automatismului ectopic şi 2) reintrarea, care presupune stabilirea unui circuit ce se realizează la un moment dat printr-un bloc unidirecțional cu promovarea prin conducere lentă a excitației pe o cale şi reintoarcerea pe cealaltă cale, în acest moment ieşită din bloc. Aritmiile prin reintrare presupun deci o pierdere a sincronizării mersului undei de excitație, ca urmare, de regulă, a unei repolarizări neuniforme.

Hipokaliemia creşte automatismul, dar favorizează, în acelaşi timp, reintrarea. Automatismul rezultă din accentuarea pantei depolarizării spontane, care accelerează faza a 4-a. Deşi hipokaliemia duce la hiperpolarizare, această stare nu este menținută și pragul de depolarizare, situat la -60 mV, este mai repede atins, determinând o deschidere bruscă a canalelor de sodiu.

În hipokaliemie faza zero este inițiată într-un moment în care polarizarea membranei este mai mică de -60 mV. Din acest motiv velocitatea depolarizării (panta fazei zero) este redusă și uneori aceasta chiar se întrerupe, reluânduse repolarizarea. Aceasta duce la neuniformizări ale gradului de polarizare atins de fibrele miocardice, ceea ce creează condiții pentru reintrare. Depolarizarea spontană poate fi inițiată de aşa-numitele postpotențiale („after potentials” în literatura de limbă engleză) care pot fi precoce sau tardive. La baza lor stau oscilații ale fluxului ionilor. Deficitul de magneziu are implicații multiple în aritmogeneză. În primul rând se facilitează atât intrarea Ca⁺⁺ în celulă, cât şi eliberarea acestuia intracitoplasmatică din veziculele rețelei endoplasmice de depozit. Deficitul de magneziu accentuează postpotențialele. Mai mult, nu toate aritmiile sunt influențate de manieră similară. Astfel, în infarctul miocardic acut fibrilația ventriculară se corelează invers cu potasemia, pe când în cazul extrasistolelor ventriculare această relație nu se constată. În infarctul miocardic hipomagneziemia este mai rară decât hipokaliemia, aceasta din urmă fiind cvasiconstantă. Totuşi, administrarea potasiului nu suprimă, de regulă, aritmiile ventriculare din infarct, pe când perfuziile cu magneziu sau cu magneziu şi potasiu au efect favorabil, aşa cum arată toate studiile randomizate.

Atragem atenția și asupra diferentelor foarte mari între nivelul potasiului din sângele circulant şi cel din mediul extracelular din zona infarctizată. Dacă în sânge hipokaliemia este aproape regula, în lichidul extracelular de la locul leziunii potasiul atinge valori enorme, ca urmare a ieşirii sale din celule.

Hipomagneziemia nu este constant întâlnită în primele săptămâni ale infarctului, dar apare frecvent după spitalizare. Kafka (1987) studiind concomitent evoluția potasiului şi magneziului în infarctul miocardic acut constată că scăderea simultană a nivelului seric al celor două elemente este relativ rară (sub 10%!), dar că în toate aceste cazuri, pe lotul studiat, au apărut tahiaritmii ventriculare. Asocierea hipokaliemiei cu hipomagneziemie apare a fi deosebit de aritmigenă, ceea ce sprijină utilizarea soluțiilor MAGIK (magneziu-glucoză-insulină-potasiu) în infarctul miocardic acut. Creșterea concentrației magneziului extracelular deprimă depolarizarea. În alte situații clinice, în care suferința este mai îndelungată, cum ar fi insuficiența cardiacă globală, cordul pulmonar cronic, hipertensiunea arterială, cardiomiopatia etanolică ş.a. asocierea hipokaliemiei cu hipomagneziemia este frecventă şi se corelează cu aritmiile.

Deficitul primar de magneziu atrage şi un deficit de potasiu.

Studiile de referință ale lui Dickner şi Wester au arătat că perfuziile cu potasiu nu ameliorează frecvența aritmiilor ventriculare şi nici nu determină o creştere a potasiului muscular. În schimb, perfuziile cu magneziu redresează conținutul de potasiu al fibrelor musculare şi scad frecvența aritmiilor ventriculare. Adaosul de potasiu determină o ușoară accentuare a efectelor favorabile ale magneziului.

Holliefield(1984) scoate în evidență un fapt deosebit de interesant, anume că aritmiile observate în urma terapiei cu diuretice se corelează cel mai bine cu amploarea diferenței între valorile magneziului şi potasiului înainte și după tratament şi mai puțin cu valorile absolute ale acestor elemente în ser la sfârşitul tratamentului. Şi el confirmă ineficiența administrării izolate a potasiului față de magneziu sau de magneziu şi potasiu.

La bolnavii cardiaci spitalizați mai îndelungat hipokaliemia este frecvent întâlnită. La 40% dintre aceștia se asociază și o hipomagneziemie, iar dacă se evaluează şi magneziul limfocitar deficitul de magneziu se ridică la peste 80% (Ryzen, 1986). Aplicând perfuzii cu magneziu pentru aritmii ventriculare severe intratabile, Iseri remarcă o progresivă scădere a potasiului, pe măsura continuării perfuziei cu magneziu. Evident, trage concluzia că magneziul, prin activarea pompei Na/K, introduce potasiu în celule.

Terapia cu magneziu joacă un rol deosebit în intoxicațile cu digitalice. Acestea nu se corelează prea strâns cu nivelul seric al alcaloidului digitalic, ceea ce arată rolul altor factori asociați. Este general admis faptul că depleția de potasiu precipită intoxicația digitalică. Cel mai sever factor predispozant este însă depleția de magneziu, fapt confirmat şi de efectul favorabil al administrării magneziului în intoxicația digitalică. În intoxicațille cronice cu digitală predomină tulburările de ritm, alături de hipokaliemie, pe când în intoxicațiile acute de regulă voluntare şi pe cord sănătos, predomină tulburările de conducere, iar în ser întâlnim frecvent hiperkaliemii remarcabile. Magneziul este un bun antidot în ambele forme, pe când potasiul poate fi periculos în intoxicația digitalică acută. În insuficiența cardiacă depleția de magneziu este frecventă (Dimitriu şi Zeana, 1986), ca urmare a hiperaldosteroismului şi terapiei digitalo-diuretice. Introducerea diureticelor care rețin magneziu și potasiu (amiloid, spironolactonă) și îndeosebi a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei diminuează semnificativ pierderile renale ale acestor ioni, prevenind astfel aritmiile. Suplimentarea cu magneziu este de asemenea indicată. Magneziul poate fi considerat un drog antiaritmic. În tahiaritmii ventriculare rezistente (recidivante) la xilină și procainamidă, introducerea perfuziei cu magneziu a fost deseori salutară. Torsada de vârf răspunde uneori foarte bine la acest tratament, chiar dacă magneziemia este normală. Experiența dobândită de Unitatea de Supraveghere a Coronarienilor din Clinica Medicală Urgență ne-a făcut să aplicăm larg magneziul ca antiaritmic. Rata convertirii fibrilației atriale în ritm sinusal, chimic sau electric este mult ameliorată de terapia prealabilă cu magneziu: sulfat sau ascorbat de magneziui.v. sau i.m. În cazul administrării i.v. se injectează 5 ml (1 fiolă) ascorbat de magneziu 10% sau 2 g sulfat de magneziu (1 fiolă), după care se aplică o perfuzie cu sulfat de magneziu 2% în 500 ml glucoză 5%, timp de 5- 10 h, la care se pot adăuga şi 30-40 mEq clorură de potasiu. În cazul tahicardiei atriale multifocale, frecvent întâlnită îndeosebi în cordulpulmonar, ne putem limita la această terapie. În alte aritmii, de tipul tahicardiilor paroxistice, fibrilației şi flutterului atrial, extrasistoliei ventriculare de grad sever Lown, terapia cu magneziu constituie un fundal peste care se asociază diferite antiaritmice.

Cuprins

7. MAGNEZIUL SI PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ

Cu toate că deficitul de magneziu este implicat într-o multitudine de stări patologice, numai în două entități clinice joacă un rol cauzal şi, în consecință, terapeutic de prim rang. Aceste sindroame sunt spasmofilia hipomagneziemică (sindromul Durlach) şi prolapsul de valvă mitrală, asupra căruia insistăm în cele ce urmează.

Clicul şi suflul mezo-telesistolic, elemente stetacustice sugestive pentru afecțiunea de care ne ocupăm, au fost recunoscute de marii semiologi ai secolului trecut. Clicul erа considerat ca având o origine extracardiacă, iar suflul catalogat ca „inocent”. Este meritul cardiologilor sud-africani Barlow şi Reid de a fi arătat, în 1963, că substratul lezional al simptomelor auscultatorii este prolapsul de valvă mitrală. Dezvoltarea impetuoasă a ecocardiografiei şi a altor tehnici de explorare invazivă şi neinvazivă au condus la considerarea prolapsului de valvă mitrală ca cea mai frecventă valvulopatie (5% din populație). Afecțiunea a fost intens studiată, cardiologii stabilind o listă bogată de criterii „majore”, „minore” şi „nespecifice”.

Studiile efectuate de cardiologi insistă asupra semnelor cardiace, remarcând însă şi asocierea frecventă a unor anomalii scheletice.

Urmărind un lot de 40 de cazuri de PVM, din care 29 femei, am surprins aspectul de spate plat (rectitudinea coloanei dorsale) la 11 cazuri (Zeana și colab., 1985), precum şi o frecvență ridicată a agregării familiale a cazurilor. Ulterior, influența eredității a fost explicată prin portajul antigenului HLA Bw 35, considerat de Durlach (1988) și ca indice de prognostic nefavorabil care poate reduce eficiența tratamentului.

Prolapsul de valvă mitrală apare într-un context mai larg al unei suferințe fruste de țesut conjuctiv. Prolapsul se explică prin scăderea rezistenței țesutului conjunctiv. Valva mitrală, supusă unor presiuni remarcabile în timpul sistolei, îşi măreşte suprafața, bombând către atriu asemeni unei pânze de corabie. Nu numai foița valvulară, ci şi cordajele suferă un proces de degenerescență mixomatoasă. Cordajele se alungesc şi uneori se pot rupe. Hemodinamic, prolapsul de valvă mitrală generează o insuficiență mitrală, care uneori devine severă, impunând înlocuirea valvei cu o proteză. Leziuni structurale similare pot prezenta şi celelalte valve, îndeosebi tricuspida. Tabloul clinic al prolapsului de valvă mitrală cuprinde un mare număr de simptome extracardiace realizând un tablou deosebit de mozaicat.

Caracterul aritmigen al prolapsului de valvă mitrală, recunoscut încă de la identificarea acestui sindrom, face ca deseori aceşti bolnavi să se adreseze în primă instanță cardiologului.

Tetania latentă idiopatică a fost identificată cа sindrom în anii ’50, exprimându-se printr-o bogată simptomatologie dominată de hiperexcitabilitate nervoasă centrală, periferică şi vegetativă. Frecvența în populație a acestui sindrom depăşeşte 10%, are o largă preponderență feminină și un caracter constituțional. S-a constatat că acest sindrom de hiperexcitabilitate, denumit şi sindrom Durlach, se datorează unei deficiențe de magneziu. Tot Durlach atrage atenția asupra frecvenței asocierii tetaniei latente hipomagneziemice cu prolapsul de valvă mitrală, ambele având cauză comună – deficitul de magneziu.

Prolapsul de valvă mitrală apare ca o complicație a tetaniei latente prin deficit de magneziu. Atât semnul Chvostek, cât şi electromiograma sunt deseori pozitive la cei cu prolaps de valvă mitrală. Magneziemia este deseori scăzută sau la limita inferioară a normalului, dar acest lucru nu este constant întâlnit. Valoarea magneziului intraeritrocitar sau din alte celule este evident mai informativă decât magneziemia.

Datele preliminare ale unui studiu încă în curs ne-au arătat o asociere, care probabil se va dovedi semnificativă, între prolapsul valvei mitrale şi alte stări de deficiență conjunctivă cum este hernia hiatală, pe care am constatat-o în special la bolnavii cu aritmii.

Durlach atrage atenția asupra hiperhidroxilizinuriei, ca martor al unei degradări accelerate a colagenului, asociate deficitului de sinteză. Rolul jucat de magneziu în activarea unei serii de enzime implicate în metabolismul colagenului explică relația între carența de magneziu și scăderea rezistenței colagenului. Deficitul de magneziu atrage și o tendință trombogenă, care explică frecvența cu care apar microemboliile la bolnavii cu prolaps de valvă mitrală, îndeosebi în teritoriul cerebral: atacuri ischemice tranzitorii, amauroză fugax, lipotimii.

Ipoteza hipomagneziemică a prolapsului de valvă mitrală deschide perspective de profilaxie şi tratament. Dacă afecțiunea ar fi pur şi simplu degenerativă, pe un teren constituțional, ar fi de aşteptat o agravare progresivă a leziunii. Studiul epidemiologic realizat de Framingham arată însă o importantă regresie (de peste 10 ori) a prolapsului de valvă mitrală de la pubertate către maturitate postmenopauză la femei, spre deosebire de bărbați unde prevalența rămâne constantă, sub 4%.

S-a semnalat o corelație inversă între PVM şi greutatea corporală, curele drastice de slăbire la femei sporind riscul apariției PVM.

În anorexia nervoasă prevalența PVM se apropie de 50%. În aceste cazuri, deficitul de magneziu este constant întâlnit. Durlach, pe o cazuistică riguros urmărită, inclusiv cu documentație ecocardiografică, constată regresia şi chiar vindecarea PVM în 4/5 din cazurile tratate cu magneziu pe o durată cuprinsă între 1 şi 4 ani. Deoarece multe cazuri aveau la bază o depleție de magneziu şi nu un simplu deficit, a fost necesară deseori şi asocierea de „magneziofixatori” de tipul vitaminelor B6 şi D. În cazul aritmiilor se recomandă, de asemenea, și analogi de magneziu, cum sunt betablocantele sau blocanții de calciu (Verapamil).

În concluzie, deficitul de magneziu se află la baza majorității cazurilor de prolaps de valvă mitrală, dar acest sindrom este plurietiologic, de la diverse suferințe de țesut conjunctiv până la disfuncția muşchilor papilari. Relativ recent a fost descris şi un prolaps de valvă mitrală indus iatrogen, prin corticoterapie (Zeana și colab., 1985).

Cuprins

 

8. MAGNEZIUL ȘI ATEROSCLEROZA

Ateroscleroza reprezintă cel mai important factor de mortalitate şi de invaliditate la ora actuală, îndeosebi datorită localizării predilecte a leziunilor la nivelul organelor vitale: inimă şi creier. Cardiopatia ischemică nu este decât un aspect particular, electiv, al bolii aterosclerotice. Cu toate acestea, cardiologii au impus conceptul de factori de risc pentru cardiopatia ischemică. Circulația coronariană are, fără îndoială, anumite particularități, cum ar fi caracterul ei diastolic, arhitectura rețelei coranariene etc. Factorii de risc nu sunt specifici bolii coronariene aterosclerotice decât în mică măsură, ei promovând de fapt o ateroscleroză generalizată cu predilecție însă pentru coronare.

Magneziul figurează printre factorii de risc „minori”, cei majori fiind hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, diabetul zaharat și fumatul. Dacă stresul ar putea fi cuantificat, el ar fi aşezat, fără îndoială, în fruntea acestei liste.

Aportul de magneziu este asigurat de alimente și apă. În privința concentrației magneziului în apă există mari diferențe de la o sursă la alta, de la o localitate la alta. Consumul unei ape mai bogate în magneziu s-a dovedit protector față de ateroscleroză, îndeosebi față de cardiopatia ischemică. Cum se explică efectele antiaterosclerotice ale magneziului? Implicațiile magneziului în maşinăria biochimică a organismului sunt atât de complexe, încât o analiză de tipul celei de față riscă să nu atingă un grad suficient de profunzime şi să nu epuizeze lista punctelor metabolice în care intervine.

Magneziul este prin excelență un ion antistres. Depleția de magneziu sensibilizează organismul la stres, îl face hiperreactiv îndeosebi pe linie catecolaminică. Hipomagneziemia prelungeşte atât intensitatea, cât şi durata reacțiilor de stres. Or, stresul este tot mai mult considerat ca fiind principalul agresor care promovează procesele de îmbătrânire, din care face parte şi ateroscleroza. Deficitul de magneziu amplifică reacțiile hipertensive induse de stres. Magneziul este un important reglator al vasomotricității. Şobolanul cu deficit de magneziu dezvoltă o hipertensiune arterială (Wester, 1992). La om, tratamentul cu magneziu în hipertensiunea arterială dă rezultate favorabile numai în cazul bolnavilor cu depleție magnezică indusă de diuretice. La noi în țară, Uza şi Porr au făcut studii epidemiologice care arată că plasma hipertensivilor conține valori mai reduse de magneziu față de normotensivi. Aceiaşi autori, în studii mai recente (1992), au arătat că în ateroscleroza avansată şi în trombangeita obliterantă se întâlnesc valori mai reduse ale magneziului circulant.

În diabetul zaharat, un alt factor major de risc, există multiple intervenții ale magneziului. Durlach (1988) subliniază semnificația relației negative între magneziemie şi glicemie. Nivelul plasmatic al magneziului este direct corelat cu sensibilitatea la insulină (Yajnik, 1984). Pe de altă parte, diabetul este una din cauzele de depleție magnezică îndeosebi prin exagerarea pierderilor urinare. Cu cât diabetul este mai grav, cu atât deficitul de magneziu este mai pronunțat. Tratamentul cu insulină induce hipomagneziemie. Acelaşi efect îl au biguanidele şi sulfamidele antidiabetice (Mather, 1981).

Există unele indicații privind relația dintre fumat excesiv şi deficitul de magneziu.

Dintre factorii de risc majori dislipidemia a fost cel mai bine studiată în relația sa cu magneziul. Depleția de magneziu indusă la şobolan se însoțeşte de creşterea lipidemiei alături de o tendință de hipercoagulare şi de alterarea funcției endoteliale, toate acestea implicate în geneza aterosclerozei (Rayssiguier, 1986). Studiile lui Speich (1984) au evidențiat existența unei corelații negative între magneziu şi colesterolul plasmatic. Meysing (1979) areuşit să reducă cu 16% nivelul colesterolemiei prin suplimentarea cu magneziu. Stările patologice care induc un deficit magnezic se însoțesc şi de hiperlipidemie, ca în cazul alcoolismului, diabetului sau utilizării cronice a diureticelor. Nu putem trece mai departe fără a aminti studiul lui Golf şi colab. (1990) de la Facultatea de medicină din Giessen, extins pe o durată de 6 luni, alternând perioade de administrare de magneziu cu placebo. Suplimentarea cu magneziu produce o uşoară scădere a colesterolemiei, dar, mai important, reduce semnificativ concentrația VLDL şi LDL concomitent cu creşterea HDL. Reducerea VLDL a fost de 27%. S-a obținut şi o scădere cu 30% a trigliceridelor serice.

Ateroscleroza a devenit astăzi mai frecventă decât odinioară, în cadrul aceluiaşi contingent de vârstă. Aceasta reflectă schimbarea modului de viață: stres, sedentarism. Alimentația care favorizează ateroscleroza este săracă în magneziu. Omul modern consumă cantități mai mici de magneziu decât în trecut, nu numai prin modificarea compoziției rației alimentare, dar şi prin sărăcirea conținutului în magneziu al aceluiaşi aliment, ca o consecință a introducerii noilor tehnologii în agricultură, ca şi a procedeelor culinare moderne.

Mecanismul biochimic prin care magneziul influențează echilibrul lipidic este complex, deoarece el activează o multitudine de enzime ale metabolismului lipidic și prostaglandinic. El stabilizează membranele prin intermediul fosfolipidelor şi a ATP-azei de membrană Na/K (Golf şi colab., 1990). În acest fel se asigură o rezistență crescută a endoteliului vaselor mari față de forțele hemodinamice de frecare. În patogeneza leziunii (plăcii) aterosclerotice intervine şi depozitarea de trombocite și coagularea. Depozitul de trombocite, precum şi coagul sanguin care se formează la nivelul unei leziuni endoteliale este ulterior încorporat, devine subendotelial şi este invadat de macrofage. Încărcarea lipidică survine ulterior. Aceasta este una din căile aterogenezei. Magneziul reduce intensitatea agregabilității trombocitare şi se opune formării coagulului în special prin activarea fibrinolizei. Magneziul este ionul repermeabilizării vasculare.

Revenind la influențarea enzimelor amintită, hidroximetilglutarilcoenzima A reductaza este fermentul de accelerare a sintezei endogene de colesterol prin controlul fosforilării şi defosforilării. Un deficit intracelular de magneziu menține enzima în faza activă şi, ca urmare, producția de colesterol creşte.

În intestinul subțire colesterolul este absorbit ca atare, neesterificat. 90% din colesterolul absorbit este esterificat cu acizi graşi şi preluat apoi de ficat. În ficat, colesterolul este deesterificat sub acțiunea unei hidrolaze specifice (colesterin-ester-hidrolaza). Aceasta este activată de o proteinkinază dependentă de AMP-ul ciclic şi reactivată de o fosfoproteinfosfatază dependentă de magneziu (Ghosh, 1989). În deficitul de magneziu este favorizată formarea de colesterol liber. Eliberat din ficat acest colesterol determină creşterea VLDL în serul sanguin, unde raportul colesterol neesterificat/esterificat creşte.

La şobolanii cu deficit de magneziu, cărora li se administrează o hrană bogată în colesterol, se instalează o hipercolesterolemie care nu apare în lotul de control (Gueux, 1981). Această hipercolesterolemie se însoțeşte de o creştere a lipoproteinelor cu densitate foarte joasă sau joasă (VLDL şi LDL) şi de o scădere a celor cu densitate ridicată (HDL). Sa constatat, de asemenea, o reducere a activității lipoproteinlipazei şi a lecitin-colesterolaciltransferazei, enzime interesate în catabolismul proteic. Dislipidemia produsă astfel are un pronunțat caracter aterogen. Deosebit de important este studiul lui Mahfouz şi colab. (1992) care demonstrează o reducere a captării hepatice de LDL în cazul unui deficit de magneziu. Cercetarea a fost efectuată pe culturi de hepatocite (LLC-PK) în medii cu diferite concentrații de magneziu. Atât legarea de receptorul hepatocelular, cât şi internalizarea moleculei de LDL marcate cu 125I sunt mult încetinite dacă celulele sunt deprivate de magneziu. Degradarea LDL în interiorul hepatocitului este mai puțin influențată în cazul deficitului de magneziu, principalul defect fiind cel de extragere a LDL de către hepatocit din mediul înconjurător.

Metabolismul trigliceridelor este mai puțin influențat de magneziu. În deficitul de magneziu concentrațiile serică a trigliceridelor, VLDL şi acizilor graşi liberi sunt mai ridicate.

Cuprins

 

9. MAGNEZIUL ÎN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

După cum am văzut deficitul de magneziu este unul din factorii de risc pentru cardiopatia ischemică și pentru ateroscleroză, în general. În metabolismul miocardului magneziul joacă un rol deosebit de important, îndeosebi în procesele de transfosforilare care caracterizează sistemele de transfer energetic (fosfații macroergici). Este semnificativ că la bolnavii cu cardiopatie ischemică, cu sau fără infarct, testul de încărcare cu magneziu este pozitiv, punând în evidență un deficit (Rasmussen, 1988).

În cursul infarctului miocardic acut bolnavii traversează o fază de hipomagneziemie (Zeana şi colab., 1992), dar, ceea ce este mai important, în zona de miocard supusă ischemiei se înregistrează o depleție electivă de magneziu (Speich, 1980). Ieşirea magneziului din fibra cardiacă lezată este, se pare, cel mai precoce indicator biochimic de suferință acută ischemică, urmat de intrarea excesivă de calciu care se acumulează îndeosebi în mitocondrii. Peste o anumită limită, fibra miocardică depleționată de magneziu este sortită necrozei. Magneziul ar fi deci unul din indicatorii aşa-numitului prag, sau punct, de ireversibilitate.

În ultimul timp, în diferite centre din zone geografice foarte diferite (Australia, Europa, Canada) au fost publicate studii care scot în evidență valoarea terapeutică а magneziului în infarctul miocardic acut. Este de remarcat caracterul concordant al rezultatelor, respectiv absența celor negative.

Studii experimentale, între care şi unele realizate de autor pe şobolan Wistar, cobai și câine, au pus în evidență efectul miocardoprotector al magneziului în infarctul miocardic indus chimic sau prin ligatură de coronară la animal. Asupra lucrărilor clinice şi experimentale vom reveni după o analiză fiziopatologică a mecanismelor de acțiune.

Un important aspect în terapia cu magneziu a infarctului miocardic este reducerea incidenței aritmiilor care se corelează cu scăderea mortalității.

Sulfatul de magneziu a fost administrat în perfuzie i.v. îndată ce bolnavul a fost spitalizat, după 60′ până la 3 h de la debut, perioadă deosebit de aritmigenă. În primele ore de la debutul infarctului apar îndeosebi aritmiile ventriculare, inclusiv tahicardia şi fibrilația ventriculară, aritmiile atriale fiind în general mai tardive. Din rezultatele obținute se poate trage concluzia că magneziul reduce incidența aritmiilor cu cca 50%. În privința mecanismului antiaritmic se pune întrebarea dacă este vorba de o repleție a unui miocard cu deficit de magneziu sau acesta acţionează ca un antiaritmic propriu-zis.

Se ştie că depleția de magneziu predispune la aritmii – cazul prolapsului de valvă mitrală fiind paradigmatic sub acest aspect. Aritmiile din depleția de magneziu apar însă şi pe un cord aparent indemn. În infarctul miocardic acut unele studii atestă o relație între hipomagneziemie şi aritmii (Dyckner, 1980; Zeana, 1992), iar altele nu constată o astfel de relație (Abraham, 1987).

În infarctul acut miocardic nivelul plasmatic al magneziului depinde de numeroşi factori şi nu se corelează cu conținutul miocardic de magneziu. Echilibrarea sectorului plasmatic cu cel intracelular este un proces lent, apreciat la cca 20 h (Polimini, 1973; Shine, 1979), or efectul antiaritmic al magneziului se instalează încă din primele minute de la administrarea intravenoasă. Mai mult, acțiunea antiaritmică este mai pronunțată în prima oră de magnezioterapie. Magneziul previne apariţia aritmiilor, dar acționează şi în sensul cupării lor.

Magneziul poate fi deci considerat ca un veritabil antiaritmic. Mecanismul acțiunii sale antiaritmice nu este pe deplin înțeles, deoarece în geneza aritmiilor intervine o multitudine de factori.

Efectul antiaritmic poate ține de:

1) acțiune directă dromotrop şi batmotrop negativă;

2) acțiune indirectă mediată de:

a) homeostazia ionilor, b) hemodinamică, c) reducerea ariei de necroză și d) redresare metabolică miocardică. Evident, aceste mecanisme sunt interferente.

Experimente pe cord izolat de iepure au arătat că la creşterea concentrației de magneziu în perfuzat, velocitatea conducerii atrioventriculare și intraventriculare se reduce. Aceste modificări apar la câteva minute de la introducerea magneziului în lichidul de perfuzie (Watanabe, 1972). Deoarece s-a lucrat pe cord izolat efectele sunt sigur directe.

Rasmussen (1988), lucrând pe miocite izolate prin metoda micropipetelor„patch clamp”, constată că magneziul produce o prelungire a duratei potențialului de acțiune şi o reducere a velocității fazei zero. Pe cordul de câine magneziul creşte pragul stimulului electric necesar pentru a induce o tahicardie sau o fibrilație ventriculară cu 308%, iar pentru extrasistole cu 152%. Protecția electivă față de aritmiile ventriculare cu potențial fatal ar explica scăderea importantă a mortalității la bolnavii cu infarct tratați cu magneziu.

Trei studii de electrofiziologie pe om au fost efectuate de Rasmussen (1988), DiCarlo (1986) şi Kulick (1988). Rezultatele obținute prin electrocardiografie endocavitară, sunt destul de apropiate. Ele arată că perfuziile cu magneziu care induc o importantă creştere a magneziemiei deprimă conducerea şi prelungesc starea refractară, deci reduc excitabilitatea.

Prelungirea perioadelor refractare atriale şi nodale explică reducerea tahiaritmiilor supraventriculare la bolnavii cu infarct miocardic tratați cu magneziu.

Mecanismul celular al acțiunii magneziului nu este complet înțeles. Unii autori leagă stabilitatea de membrană de activitatea Na/KATP-azei, care este activată proporțional cu nivelul magneziului (Dyckner, 1986).

Cel mai probabil mecanism este însă interacţiunea cu metabolismul calciului în cadrul antagonismului fiziologic magneziu-calciu. Studii experimentale au arătat că în urma creşterii bruşte a concentrației magneziului în lichidul de perfuzie se produce o scădere semnificativă a concentrației de calciu în miocard, cuprinzând și o reducere cu 50% a captării mitocondriale de calciu (Rasmussen, 1988).

Totuşi, magneziul acționează diferit față de blocanții de calciu, el favorizând şi introducerea potasiului în celule. Magneziul influențează concentrațiile intracelulare şi dinamica transmembranară a altor ioni, în speță potasiu şi sodiu, în primul rând prin activarea pompei Na/K, care asigură concentrațiile atât de diferite ale celor doi ioni de o parte şi de alta a membranei fibrei miocardice. În deficitul de magneziu administrarea de potasiu nu reuşeşte să normalizeze concentrația sa intracelulară, lucru repede realizat după adaosul de magneziu. Mai mult, magneziul poate asigura refacerea concentrațiilor potasiului, chiar fără suplimentare de potasiu. Se pare că magneziul exercită un efect inhibitor direct asupra efluxului de potasiu. În privința calciului, magneziul acționează atât ca blocant al canalelor de calciu, cât și ca activator a Ca ATP-azei. Drept urmare, deficitul de magneziu determină o acumulare miocardică de calciu şi sodiu. La bolnavii cu cardiopatie ischemică s-а constatat o semnificativă depleție de magneziu în miocard (Speich; Zeana, 1992).

În plus, în faza acută a infarctului miocardic magneziemia este de cele mai multe ori scăzută (Rasmussen, 1986; Zeana, 1992). În asociere cu hipokaliemia, de asemenea frecventă, hipomagneziemia poate favoriza apariția aritmiilor. Administrarea magneziului ar contrabalansa deci dezechilibrele ionice din infarctul miocardic. Perfuziile de magneziu sunt urmate de o reducere semnificativă a eliminărilor urinare de potasiu, deci de o retenție a acestuia în organism. În schimb, excreția urinară de calciu este crescută, ceea ce antrenează o ușoară hipocalcemie. Hipermagneziemia suprimă secreția de PTH, hormon care promovează de altfel şi pătrunderea de calciu în miocard.

Creşterea excreției urinare de calciu se explică prin competiția Ca/Mgla nivelul locului lor de reabsorbție (ansa Henle). Influența magneziului asupra potasiului şi calciului contribuie la realizarea acțiunii antiaritmice.

Efectele magneziului asupra hemodinamicei sunt de asemenea importante. Scăderea rezistenței periferice, deci a T.A. şi postsarcinei, determină reducerea efortului contractil miocardic și a consumului de oxigen, element cardioprotector foarte important în infarct.

Concomitent, magneziul reduce şi presiunile din mica circulație, în timp ce indexul cardiac creşte. Perfuzia cu magneziu nu are nici un efect negativ asupra contractilității miocardice, ba chiar se constată o uşoară creştere a acesteia, apreciată chiar de studii ecocardiografice. Aceasta ar oferi o explicație reducerii incidenței şocului cardiogen la bolnavii tratați cu magneziu. În cazul unei creşteri, chiar uşoare, a magneziului extracelular, reactivitatea vasculară față de agenții vasopresori se modifică.

Ne referim la angiotensina II, noradrenalină şi alți agenți adrenergici, serotonină, vasopresină și prostaglandinele vasoconstrictoare. Coronarele fac parte dintre cele mai reactive artere din punct de vedere al spasticității. Sunt cunoscute crizele din sindromul Prinzmetal, care, uneori, se instalează pe coronare idemne, ca şi faptul că un astfel de spasm prelungit poate provoca un infarct miocardic. Ponderea spasmului coronar este, cu mare probabilitate, importantă și în infarctul miocardic instalat ca urmare a trombozei coronariene, deoarece plachetele conținute în chiag în mare cantitate eliberează factori puternic vasoconstrictori, de tipul serotoninei. Magneziul acționează însă similar şi asupra altor artere: cerebrale, pulmonare, mezenterice şi ramurile mari ale aortei.

Mai mult, magneziul potențează acțiunea vasodilatatoare a unor factori endogeni: unele prostaglandine, adenozina etc.

În mecanismul vasodilatației induse de magneziu intervine sigur antagonismul față de calciu, acesta fiind necesar contracției muşchiului neted din peretele vascular. Injectarea de calciu poate anihila aceste efecte vasorelaxante ale magneziului. Alți cationi divalenți, de tipul cobaltului, manganului sau nichelului, inhibând intrarea calciului în celulele excitabile, anihilează efectele magneziului.

Pe de altă parte, magneziul reduce afinitatea receptorilor celulari față de substanțele vasopresoare endogene.

În mecanismul morții fibrei miocardice pătrunderea excesivă a calciului, care produce o veritabilă intoxicare a mitocondriilor, reprezintă un element esențial. În acest timp magneziul eliberat din compuşii macroergici (ATP) părăseşte celula. În lipsa magneziului, fosfații macroergici nu se mai pot reface, chiar în cazul unui aport optim de oxigen, ca urmare a repermeabilizării. Astăzi se vorbeşte foarte mult despre salvarea miocardului ischemic. Magneziul este un agent miocardoprotector de certă valoare nu numai în faza de ischemie, contracarând invazia calciului care epuizează energia celulei, ci şi în faza reperfuziei. Prin apariția explozivă a radicalilor liberi oxidanți, faza de reperfuzie poate antrena şi ea necroze masive în zona miocardică reperfuzată după o ischemie mai prelungită.

În prezent, medicația fibrinolitică asigură repermeabilizarea coronarei trombozate într-un procent ridicat de cazuri. Perfuziille cu magneziu limitează considerabil extinderea necrozei. În plus, prin acțiunile antiagregante plachetare, anticoagulante şi de potențare a fibrinolizei magneziul micşorează riscul retrombozării.

Experimentele pe animale au arătat că depleția de magneziu agravează necrozele miocardice produse prin ligatură coronariană (Chang, 1985) sau prin injectare de Isoproterenol (Lehr, 1969), pe când administrarea de săruri de magneziu le limitează considerabil (Zeana şi colab., 1992). Acest efect protector față de ischemie a putut fi demonstrat şi pe alte organe, ca ficatul, în cazul combinației ATP-Mg folosită de Hirasawa şi colab. (1978), sau rinichiul, în cazul insuficienței renale acute postischemice (Osias și colab., 1978).

Fără îndoială, cele mai interesante pentru clinician sunt studiile pe om.

Unul din primele studii controlate (Morton, 1984) demonstrează prin determinarea CK-MB o reducere a ariei de necroză la bolnavii tratați cu magneziu. Efectele benefice sunt confirmate ulterior de studiile controlate ale lui Rasmussen (1986 şi 1987), Smith (1986), Abraham(1987).

Golf şi colab. (1988) studiind evoluția parametrilor biochimici arată că în lotul tratat cu magneziu durata creşterii enzimelor serice (CPK, GOT, LDH) a fost scurtată, ca şi proteina C reactivă, a-glicoproteina și leucocitoza.

Speiser şi Ganzoni(1989) obțin cu ajutorul perfuziilor de clorură de magneziu o semnificativă reducere a aritmiilor şi mortalității. Rezultate similare comunică Bertshat şi colab. (1989).

Într-unul dintre cele mai recente studii randomizate (Shechter şi colab., 1992), efectuat pe 181 de cazuri de infarct acut miocardic, mortalitatea în grupul tratat cu magneziu a fost de 2,2% față de 15% în lotul fără magneziu.

Insuficiența cardiacă, aritmiile şi tulburările de conducere au fost de asemenea mai reduse în lotul care a primit magneziu.

Un studiu de mare anvergură, care merită comentat este „LIMIT-2″ (Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial), ce cuprinde 2316 suspecți de infarct miocardic acut, randomizați, care au primit fie sulfat de magneziu (8 mmol timp de 5 min, apoi 65 mmol/24 h), fie ser fiziologic.

Analiza mortalității în primele 28 de zile a arătat o reducere cu 24% în lotul tratat cu magneziu (Woods şi colab., 1992). O scădere a complicațiilor infarctului miocardic acut (aritmii, insuficiență cardiacă, reinfarctizare, moarte subită) în urma terapiei cu magneziu este confirmată și de studiul controlat al lui Hildebrant şi colab. (1992).

În concluzie, toate studiile efectuate atestă efectul favorabil al magneziului în infarctul miocardic acut, justificând introducerea magneziului în schemele uzuale de tratament indicate în această afecțiune.

Cuprins

 

10. MAGNEZIUL ŞI HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Relațiile magneziului cu hipertensiunea arterială constituie un subiect controversat. Dificultățile de interpretare şi dispersia derutantă a rezultatelor obținute de diverse grupuri de lucru sunt, desigur, consecința caracterului deosebit de complex, multifactorial, al hipertensiunii arteriale „esențiale”. La acesta se adaugă interferențele magneziului cu diferitele medicamente hipotensoare sau măsuri dietetice.

Cu toate că măsurarea tensiunii arteriale este de dată relativ recentă, există suficiente temeiuri pentru a considera că în secolul nostru procentul de hipertensivi a crescut continuu, cel puțin pentru Europa şi alte arii în care civilizația europeană a fost transferată, o dată cu oamenii, sau adoptată.

Ritmul creşterii prevalenței hipertensiunii arteriale nu este întrecut decât de cardiopatia ischemică, ambele boli având ca numitor comun stresul.

Spre deosebire de infarctul miocardic a cărui incidență, după apogeul atins în anii ’60 a început să scadă în vestul Europei, hipertensiunea arterială continuă să crească. Fără să permită stabilirea unei legături certe de cauzalitate, cifrele comunicate de Altura & Altura ilustrând declinul progresiv al conținutului de magneziu în hrana consumată sunt cel puțin neliniştitoare.

Pe grupe de vârstă, deficitul dietetic de magneziu se înregistrează în special la cei mai în etate, la care şi accidentele cardiovasculare înregistrează o creştere cvasiexponențială. Studiile experimentale au fost efectuate mai ales pe şobolanii cu predispoziție genetică pentru hipertensiunea arterială spontană. Aceștia prezintă o concentrație mai redusă de magneziu atât intracelular, cât şi extracelular (Wallach Verch, 1986). Henrotte şi colab. (1991) au urmărit, într-un studiu deosebit de minuțios executat, concentrația magneziului în diferite organe prelevate de la şobolani hipertensivi (SHR) şi nehipertensivi (WKY). În plus, ambele loturi au fost expuse la stres. în condiții bazale şobolanii din surse hipertensive au un nivel mai redus de magneziu atât în plasmă, cât și în hematii, rinichi, oase, inimă ș.a.

Aceste animale manifestă o vulnerabilitate particulară la stres care, la rândul său, agravează depleția de magneziu. Hipertensiunea spontană a şobolanului este agravată de deficitul de magneziu şi atenuată în urma suplimentării cu acest element (Berthelot, 1983).

Importanța factorilor genetici în hipertensiunea arterială umană este binecunoscută. La rândul său, conținutul în magneziu al diferitelor sectoare ale organismului se află sub strânsă dependență genetică.

Grupul de cercetători japonezi de la HYOGO Medical Center (Shibutani şi colab.) semnalează, începând cu anul 1988, existența unei concentrații scăzute a magneziului eritrocitar la copiii proveniți din familii de hipertensivi. Studiile efectuate pe şobolani nu au dat însă rezultate concordante în privința relației dintre magneziu şi hipertensiunea arterială.

O explicație posibilă a divergenței rezultatelor obținute de diferiți autori o găsim în lucrările lui Rayssiguier şi colab. (1992) care, inducând un deficit de magneziu la şobolani, constată existența unei prime faze de hipotensiune arterială, apoi o perioadă normotensivă, pentru ca abia după 15 săptămâni animalele să dezvolte o hipertensiune stabilă, susținută.

Hipotensiunea semnalată de unii autori la animalele cu carență de magneziu este deci pasageră. Toate lucrările experimentale au demonstrat că deficitul de magneziu creşte tonusul simpatic, sensibilitatea la catecolamine si nivelul aldosteronului circulant.

Studiile clinice privind magneziemia la hipertensivi au dat rezultate variabile: valori uşor scăzute, normale (majoritatea) sau uşor crescute.

Probabil rezultatele au fost influențate de selecția lotului, factorul geografic, tratamentele urmate etc. La noi în țară, Uza şi Pavel constată la hipertensivi valori mai scăzute ale magneziemiei în raport cu normotensivii. Whelton şi Klag (1989) găsesc magneziemii superioare normalului, dar lotul cuprindea hipertensivi în stadii avansate, cu visceralizare renală. Dacă problema rolului magneziului în geneza hipertensiunii arteriale esențiale nu este încă soluționată, interacțiunile magneziului cu terapia antihipertensivă au devenit preocupante. Whang(1982) semnalează faptul că hipertensivii hipomagneziemici necesită doze mai mari de medicamente hipotensoare, manifestând o anumită rezistență la tratament. Diureticele, larg folosite în terapia hipertensiunii arteriale, antrenează pierderi urinare exagerate de magneziu. Depleția de magneziu poate afecta defavorabil funcția cardiacă: aritmii, vulnerabilitate crescută pentru necroza sau fibroza miocardică. Terapia diuretică la hipertensivi induce o scădere semnificativă a magneziemiei după cel puțin 3 luni de tratament (Leary, 1987). Captoprilul, mai ales în combinațile cu diureticele, accentuează pierderile urinare de magneziu.

Inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei mai nou lansați (enalapril, perindopil) nu accentuează pierderile de magneziu sau au chiar o acțiune de reținere a acestuia în organism. Este interesant faptul ca perindopilul reduce gradul hipertrofiei cardiace a hipertensivului, pe când captoprilul nu o influențează. Este posibil ca deficitul de magneziu să se coreleze cu hipertrofia ventriculară a hipertensivului condiționată de o acțiune excesivă (neantagonizată) a calciului.

Antagoniştii calciului întrebuințați mai larg în terapia hipertensiunii – verapimil, nifedipina, diltiazem – nu interferează cu pătrunderea magneziului în fibra miocardică. Această interferență se produce însă în cazul prenilaminei, fendilinei, terodilinei şi perhexilinei.

În concluzie, magneziul nu pare să joace un rol major în etiologia şi patogeneza hipertensiunii arteriale, dar prezintă o serie de interferențe cu medicația antihipertensivă.

Cuprins

 

11. MAGNEZIUL ȘI STRESUL

Deşi greu de definit şi mai ales de cuantificat, stresul apare ca un factor etiopatogenic de prim ordin atât în determinismul a numeroase îmbolnăviri, cât şi în procesele de uzură, de îmbătrânire prematură. Uneori stresul apare ca factor etiologic major, în aşa-numitele sindroame sau boli de stres, alteori el modelează reactivitatea organismului, terenul pe care se instalează bolile. În maladiile infecțioase, de pildă, ar fi o mare greșeală să rezumăm contextul etiologic la agentul infecțios. Lăsând de o parte multiplele referiri ale medicinei hipocratice, medicina modernă, începând cu Claude Bernard, atribuie terenului un rol tot atât de important, ca şi agentului patogen specific. Bolile infecțioase îşi aleg victimele. În perioada de stres intens, indivizii sunt cu mult mai vulnerabili față de infecții. În urma războaielor, tabăra învinşilor continuă să fie decimată, de data aceasta de boli infecțioase.

Frecvența mare a infecțiilor postoperatorii nu se datorează atât virulenței germenilor „de spital”, ci mai ales depresiei imunitare care se instalează în urma stresului traumatic, chirurgical etc. Apărarea imunologică antitumorală este de asemenea depreciată de diverse tipuri de stres, de la cel psihic pur la cel operator. Stresul condiționează atât apariția bolii canceroase, cât şi evoluția acesteia, putând influența profund rezultatele terapeutice. Se poate spune că medicina modernă evoluează în lumina imunologiei și a stresului, ambele intercondiționate. Aceasta a dus la repunerea în valoare a rolului factorilor psiho-sociali în mecanismul îmbolnăvirilor, a determinat o schimbare de limbaj medical şi a deschis noi perspective terapeutice.

Selye a lansat conceptul de stres, elucidând totodată şi o parte din mecanismele fiziopatologice, îndeosebi cele neuroendocrine. Stresul deschide însă şi un amplu capitol de biochimie. Medicina modernă este bazată pe biochimie, pe patologia moleculară. În acest context, rolul magneziului în cadrul stresului apare precumpănitor.

Aşa cum a arătat Selye, stresul acut sau cronic antrenează hiperfuncționalitatea sistemului adrenergic şia axului corticosuprarenal. O primă consecință este ieşirea magneziului din celule, urmată de exagerarea pierderilor urinare.

Dacă stresul este suficient de prelungit se ajunge la o depleție de magneziu. Adrenalina este cel mai prompt hormon în cazul stresului acut, nivelul circulant crescând, biologic vorbind, cvasi-instantaneu. Este hormonul de alarmă, de luptă. Ea determină ieşirea magneziului din celule cu hipermagneziemie consecutivă. Injectarea intraperitoneală de adrenalină la animalul de experiență reproduce acest fenomen (Tixal, 1979). Amploarea hipermagneziemiei este proporțională cu doza de adrenalină injectată. La rândul ei, hipermagneziemia temperează eliberarea ulterioară de adrenalină, printr-un efect de feedback. În cazul deficitului de magneziu reacțiile adrenergice la stres sunt exagerate.

Relația adrenalină-magneziemie a fost verificată şi la om pentru niveluri circulante fiziologice de hormon (Body, 1983; Clutter, 1980). În cazul stresului foarte intens eliberarea masivă de adrenalină determină lipoliză masivă în adipocite cu eliberare de acizi graşi care chelează magneziul sub formă de săpunuri, ceea ce reduce magneziemia. În aceste situații lipseşte hipermagneziemia, cu rolul ei de autolimitare a reacției de stres. Consecința este o reacție de stres excesivă, care induce şi amplifică o boală acută de stres.

Infarctul miocardic pe fondul unei depleții de magneziu sau însoțit de hipomagneziemie are un prognostic mai rezervat (Zeana, 1992). În plus, deficitul de magneziu accentuează toxicitatea adrenalinei (Vormann, 1980), iar administrarea de magneziu în aceste cazuri asigură cardioprotecție (Walcher şi Classen, 1980).

În general, subiecții sensibili la stres se recrutează dintre cei cu deficit magnezic (Vormann, 1981; Durlach, 1988). Stresul deprimă secreția de insulină (Classen, 1981) și suprasolicită axul corticosuprarenal, contrainsular şi magnezuric. De multe ori diabetul se declanşează sau se agravează în urma unui stres intens. Bolnavii leagă deseori debutul diabetului de „o mare supărare”. Pe lângă scăderea insulinei, stresul antrenează pierderi urinare exagerate de taurină (Turner și Brum, 1964). Insulina şi taurina sunt factori importanți de reglare a magneziociției în sensul introducerii magneziului în celule.

Hipercorticismul, hipertiroidismul şi hipersecreția de ADH caracteristice stresului îşi sumează efectele magnezurice. Stresul prelungit determină în final o depleție magnezică. Durlach (1988) consideră magneziul ca un element foarte important în fiziopatologia stresului, stare în care se realizează un adevărat cerc vicios deoarece, la rândul său, deficitul de magneziu creează o stare de hipersusceptibilitate la stres. Deficitul de magneziu este o consecință, dar şi un „factor de condiționare” al stresului (Altura, 1980: Classen, 1981; Henrotte, 1983). Deficitul de magneziu antrenează la rândul său ample perturbări în metabolismul altor ioni importanți în biologia celulară. Sub acest aspect, cel mai important este dezechilibrul Ca/Mg în favoarea primului.

Excesul de calciu care pătrunde în celulele miocardice neprotejate de magneziu determină microinfarctizări, care promovează în evoluția lor o fibroză miocardică difuză. Administrarea unor doze mari de isoproterenol la şobolan (modelul Rona și Chappel) constituie prototipul infarctului experimental pe care se poate demonstra efectul miocardoprotector al unor agenți farmacologici. Pe un astfel de model experimental am putut constata efectul cardioprotector al ascorbatului de magneziu. În clinica umană feocromocitomul realizează o situație comparabilă. Am avut prilęjul să urmărim un astfel de caz cu expresie dramatică (crize hipertensive cu valori extreme, însoțite de dureri anginoase care obligau bolnavul să ia până la 30 comprimate de nitroglicerină pe zi). Exitusul s-a produs în câteva zile de la internare. În miocard, la examenul microscopic, s-a constatat prezența a numeroase zone de necroză a fibrelor miocardice în diferite stadii evolutive. Acest caz arată că intervenția chirurgicală în feocromocitom nu trebuie temporizată. Micronecrozele miocardice din feocromocitom sunt provocate de o adevărată intoxicare cu calciu a fibrelor respective.

Seelig (1981) insistă asupra relației deficit de magneziu -stres – boală coronariană – aritmii. Hipomagneziemia este de altfel general recunoscută ca factor aritmogen.

Deficitul de magneziu antrenează la rândul său şi ieşirea potasiului din celule, ceea ce sporeşte riscul de aritmie prin alterarea potențialului de membrană. Această pierdere de potasiu din țesutul muscular, inclusiv din miocard, nu poate fi reparată numai prin suplimentare cu potasiu, adaosul de magneziu fiind indispensabil.

Szantay(1981) a arătat că stresul chirurgical la om antrenează nu numai pierderi urinare exagerate de magneziu, ci şi de sulf.

Stresul joacă un rol major în procesul îmbătrânirii premature. Nocivitatea sa la nivel tisular şi subcelular se exercită prin două pârghii principale: eliberarea exagerată de radicali liberi oxidanți şi depleția de magneziu. Aceste două mecanisme fiziopatologice de bază antrenează la rândul lor o serie de verigi secundare, cum ar fi deteriorarea membranelor celulare şi subcelulare cu consecințele ei, încărcarea celulei cu calciu concomitent cu pierderea potasiului şi taurinei etc.

În planul sistemului nervos central şi vegetativ stresul induce reacții excesive de alarmă care devin nocive. Aceste reacții sunt, la rândul lor, amplificate de deficitul de magneziu.

Pentru combaterea acestor efecte metabolice ale stresului a apărut un adevărat arsenal terapeutic antistres. Se acționează, pe de o parte, în direcția anulării radicalilor liberi oxidanți şi, pe de alta, a redresării deficitului de magneziu. La animalele care sintetizează vitamina C, deci exceptând omul şi cobaiul, în condiții de stres interne producția endogenă de acid ascorbic se amplifică de până la 10 ori. Tropismul vitaminei C pentru sistemul nervos şi muscular, ca şi valoarea ei ca factor antioxidant sunt remarcabile. Din acest motiv am propus realizarea unui medicament antistres pe bază de ascorbat de magneziu, care va fi în curând lansat pe piață.

Revenind la magneziu ca atare, valoarea sa ca protector față de stres a fost verificată pe o gamă largă de modele experimentale şi clinice (Classen, 1981; Durlach. 1971; Fülöp, 1981; Lehr, 1981; Mesmer, 1981; Seeling, 1981; Selye, 1960; Shukin, 1974; Szenelyi, 1971).

Aspecte clinice ale deficitului de magneziu din stres

Situațiile clinice reductoare de stres se caracterizează prin două elemente, anxietate și durere, ele însele amplificatoare de stres.

Infarctul miocardic acut poate fi considerat un prototip de boală acompaniată de un sindrom de stres major. Atât în infarctul miocardic experimental, cât şi la om se remarcă o pierdere masivă de magneziu (Abraham, 1977; Chadda, 1983; Zeana, 1992). Alături de eliminările urinare importante,o parte din magneziul circulant este sustras de către acizii graşi eliberați sub influența excesului de catecolamine.

Deficitul de magneziu este deseori preexistent, unii din factorii de risc ai cardiopatiei ischemice, cum ar fi diabetul sau hipertensiunea arterială tratată cu diuretice, determinând şi depleție de magneziu. La rândul ei, depleția de magneziu reprezintă un factor de risc pentru infarct.

Hipomagneziemia agravează prognosticul imediat al infarctului predispunând la aritmii şi la moarte subită (Dycker, 1980; Zeana, 1992). Pe termen mai îndelungat deficitul magnezic condiționează o colagenizare defectuoasă, putând fi luat în discuție în constituirea anevrismelor ventriculare postinfarct, ca şi în depunerea de calciu la nivelul cicatricii de infarct.

Lista bolilor care prin durere şi anxietate generează un sindrom de stres, mai mult sau mai puțin exprimat, este lungă. La boala în sine se mai adaugă stresul de spitalizare; transplantarea individului, mai ales a celor vârstnici, într-un mediu străin, artificial, plin de aparate impresionante, apoi injecțiile, recoltările de sânge, perfuziile, ticăitul monitoarelor etc.

Amploarea stresului de spital depinde foarte mult de atitudinea de îngrijire, de la medic la personalul elementar. Stresul de spital explică de ce, cu toată aparatura disponibilă, diferențele de mortalitate între infarcte tratate în spital şi cele îngrijite la domiciliu nu sunt importante.

Un alt model de stres este hipertermia extremă care se însoțeşte de hipomagneziemie severă, consecință a pierderilor mari sudorale, a celor urinare și a redistribuirii magneziului. În acest sindrom deficitul de magneziu a fost implicat în alterarea funcțiilor membranare (Faber, 1982; Graftieauх, 1984).

Deficitul de magneziu ridică probleme serioase în cadrul sindromului de sevraj la alcoolici sau toxicomani, care cuprinde şi o importantă componentă de stres. La hiperexсitabilitatea neuromusculară întâlnită în sindroamele de sevraj la alcool, opiacee, tranchilizante, barbiturice contribuie şi un deficit de magneziu. În aceste cazuri există și o reducere a nivelului taurinei şi GABA la nivelul sistemului nervos. Dependența de droguri este condiționată și de un deficit magnezic.

Stresul chirurgical antrenează pierderi considerabile de magneziu, caracteristice îndeosebi pentru chirurgia cardiacă și cea a tubului digestiv. Hipomagneziemia condiționează, la rândul ei, o serie de complicații, cum sunt tromboembolismul, infecțiile, vindecarea greoaie a plăgii ş.a. Administrarea preventivă a magneziului în chirurgia cardiacă a dus la scăderea aritmiilor (Krasner, 1981).

Chiar şi stările de intensă solicitare „fiziologică“ reprezintă un stres important însoțit de pierderi de capital magnezic. Astfel de modele sunt competițiile sportive epuizante de tipul alergărilor de cursă lungă, ascensiunile la înălțimi mari, munca în condiții de temperatură şi umiditate ridicate etc. Stresul psihologic pur – sesiuni de examene, competiții, catastrofe sufleteşti, punere sub acuzare, detenție etc. – se însoțesc, asemeni oricărui alt tip de stres, de pierderi însemnate de magneziu. Deficitul de magneziu la rândul său, accentuează hiperemotivitatea, anxietatea, diminuează capacitatea de concentrare şi reduc competitivitatea intelectuală.

Cuprins

 

12. MAGNEZIUL ŞI DIABETUL ZAHARAT

Diabetul este o boală metabolică deosebit de complexă. Orice boală metabolică implică abaterea de la parametrii normali a unor activități enzimatice. Dintre cele 300 de enzime activate de magneziu, în cazul diabetului se evidențiază rolul fosforiltransferazelor. În acest context magneziul poate fi privit ca un cofactor insulinic, deficitul său ducând la rezistență la insulină (Moles, 1982). Diabetul zaharat este o boală comună a vârstelor înaintate, categorie în care toleranța anormală la glucoză poate fi întâlnită până la 40% din indivizi (Sheehan, 1992). Deficitul de magneziu este comun la vârstnici; el poate condiționa o rezistență la insulină. Rezistența la insulină este un factor implicat în patologia vasculară. În privința predispoziției la ateroscleroză, deficitul de magneziu caracterizează atât diabetul zaharat, cât și hipertensiunea arterială, dislipidemiile și hiperagregarea plachetară, stări patologice frecvent asociate. Deficitul de magneziu nu determină numai o rezistență la insulină, ci şi o scădere a producției acestui hormon pancreatic. Mai mult, administrarea magneziului pentru o perioadă suficientă de timp ameliorează secreția de insulină la diabetici. Relația între magneziu şi secreția de insulină a fost dovedită atât la om, cât şi la animalele de experiență (Sheehan, 1992; Paolisso, 1989). Hipomagneziemia este una din cele mai comune anomalii electrolitice la diabetici, cu o prevalență care depăşeşte 30%. Studiile lui Sheehan (1992) arată că deficitul de magneziu este mai frecvent în diabetul de tip II, cu deosebire la femei (38% hipomagneziemie la femei, față de 21% la bărbați). Hipomagneziemia agravează dezechilibrul metabolic al diabeticului şi obligă medicul la introducerea antibioticelor orale. Biguanidele şi sulfamidele antidiabetice agravează însă hipomagneziemia (Mather, 1981).

Totuşi, cauza cea mai evidentă a hipomagneziemiei diabeticilor rămâne magnezuria exagerată, concomitentă glucozuriei. Administrarea de insulină, la rândul ei, este un factor care induce pierderi urinare exagerate de magneziu, atât la diabetici, cât și la nediabetici.

La diabeticii tratați cu insulină se remarcă pierderi urinare de magneziu chiar la un control satisfăcător al glicemiei. Insulina favorizează însă absorbția intestinală de magneziu.În absența insulinei resorbția intestinală a magneziului este redusă.

Rezistența la insulină are drept consecință, între altele, şi o descreştere a penetrării magneziului în celule. Diabetul se însoțeşte uneori de tulburări digestive (gastropareză, diaree) de natură să interfereze cu absorbția magneziului.

Din toate aceste relații complexe rezultă că diabetul zaharat antrenează o depleție de magneziu care, la rândul ei, agravează perturbarea metabolică atât prin reducerea secreției de insulină, cât şi prin favorizarea insulinorezistenței. Deficitul de magneziu însoțeşte toate tipurile de diabet, iar corectarea acestui deficit prin administrarea perseverentă de magneziu ameliorează diabetul. În plus, deficitul de magneziu este implicat în unele complicații ale diabetului zaharat, cu deosebire în ateroscleroza vaselor mari, dar şi în microangiopatia diabetică.

Severitatea arteriopatiei diabetice se corelează cu gradul depleției de magneziu evaluată prin determinarea magneziului eritrocitar, iar suplimentarea de durată cu magneziu a diabeticilor tip II duce la scăderea agregabilității plachetare (Paolisso şi colab., 1989).

Retinopatia diabetică are în componența sa о importantă suferință microvasculară. Şi în acest caz s-a constatat o corelație strânsă între severitatea leziunilor funduloscopice şi scăderea magneziului seric sau eritrocitar (Mac Nair P. ş.a., 1978) atât în diabetul zaharat de tip I, cât şi în cel de tip II. Depleția de magneziu ar fi singura particularitate biochimică mai evidentă ce diferențiază diabetul cu retinopatie de cel fără această complicație. Deficitul de magneziu ar putea juca un rol în această complicație, ochiul fiind de altfel organul cu cel mai ridicat conținut în magneziu. În afara retinopatiei, deficitul de magneziu este un important factor contribuitor la cataracta diabetică. Opacifierea cristalinului în cazul depleției de magneziu survine uneori precoce, chiar în faza diabetului chimic.

Reducerea capitalului magnezic al organismului predispune la depunere de calciu în diferite țesuturi şi organe afectate de procese degenerative: aortă, inimă, rinichi, tendoane, cartilagii (condrocalcinoza sau „pseudoguta”).

Sarcina la bolnavele cu diabet implică necesități de magneziu care agravează deficitul deja existent şi ridică probleme pentru dezvoltarea copilului, care se naşte adeseori cu deficit ponderal. În plus, deoarece magneziul este un factor esențial pentru formarea surfactantului, aceşti copii dezvoltă mai frecvent sindromul de detresă respiratorie.

Deficitul de magneziu ridică probleme interesante în cazul diabeticilor care prezintă unele manifestări de tip intoleranță la alcool, cum ar fi „flushing-ul”. Durlach îi denumeşte chiar „flushing diabetics” pe cei care dezvoltă valuri de congestie exagerată, manifestă în special la nivelul extremității cefalice. Magneziul este un cunoscut promotor al efectelor morfinei şi ale endorfinelor (efect agonistic pe receptorii endorfinici) (Sadee şi colab., 1982). Principala particularitate biochimică a diabeticilor care dezvoltă aceste congestii ale feței după consum de alcool este hipersensibilitatea la encefaline (Leslie, 1979). Apariția acestui ,„flush”, îndeosebi la tinerii care dezvoltă un diabet de tip II, semnalează necesitatea introducerii magnezioterapiei. Este posibil ca hipomagneziemia de stres să contribuie la dezechilibrarea diabetului din infarctul miocardic, traumatisme, intervenții chirurgicale şi chiar stări de stres psihonervos intens.

În concluzie, diabetul reprezintă una din cauzele principale ale deficitului de magneziu care, la rândul său, agravează suferința de bază şi favorizează apariția complicațiilor. Suplimentarea cu magneziu în aceste cazuri poate determina întreruperea acestui cerc vicios.

Cuprins

 

13. MAGNEZIUL ȘI ACTIVITATEA SPORTIVĂ

După epoca greco-romană practicarea sportului cunoaşte, după două milenii de desconsiderare, o nouă perioadă de înflorire, ocupând tot mai mult din timpul omului de astăzi. Acest om al zilelor noastre, tot mai preocupat de a obține performanțe în profesiunea în care este specializat, a devenit şi mult mai uşor manipulabil prin „,mass media”, cu deosebire prin televiziune. Imaginea lui George Bush practicând „Jogging” pe distanțe lungi, a influențat fără îndoială multe sute de milioane de telespectatori de pe toate meridianele dens populatei noastre planete. Sportul este fără îndoială folositor sănătății, atât direct, cât şi, cu deosebire, indirect, prin combaterea stresului, principalul factor actual de agresiune. Sportul care întreține şi dezvoltă performanțele individuale şi starea de sănătate ar trebui să cunoască o şi mai largă răspândire. Există însă și un alt tip de sport -cel de performanță-, care nu aduce celor implicați în el beneficii evidente în planul sănătății, iar spectatorilor le accentuează sedentarismul. Totuşi, lumea medicală este foarte preocupată de acest tip de sport, creând chiar o specialitate aparte. Astfel, la a IV-lea congres european privind magneziul (Giessen, septembrie 1992), medicina sportivă a beneficiat de două şedințe separate, în timp ce neurologia, psihiatria sau alergologia + pneumologia doar de câte una.

Cei care practică sportul de amatori nu au constituit obiectul unor studii de notorietate privitor la metabolismul magneziului şi, în general, au fost neglijați de cercetarea medicală poate şi din cauză că efortul fizic depus nu pare prea important. Solicitarea organismului depinde însă, pe de o parte, de mărimea efortului şi, pe de alta, de gradul de antrenament care poate ameliora considerabil randamentul. Pentru cei care practică intermitent sportul o astfel de şedință poate fi deosebit de solicitantă – dovada intensă, febra musculară resimțită după o excursie la munte,o partidă de tenis etc., care întrerupe un sedentarism prelungit.

Deoarece efortul fizic practicat după o perioadă oarecare de sedentarism antrenează necesități sporite de magneziu și de vitamina C, am propus administrarea de ascorbat de magneziu imediat înaintea antrenamentului. Cantitățile folosite de noi au fost mici: 10 ml soluție 20% ascorbat de magneziu, per os, corespunzând la 32 mg magneziu.

Răspunsurile la chestionarul nostru au arătat o ameliorare a performanței ca intensitate şi durată a efortului şi o reducere a febrei musculare de după efort în cazul participării la cross sau a unor ascensiuni montane solicitante. De asemenea, în cazul crampelor musculare ale înotătorilor, ascorbatul de magneziu administrat preventiv exercită o anumită protecție (Zeana, 1992). Pentru a exclude un efect placebo intenționăm să dezvoltăm o metodologie care să permită obiectivarea efectelor favorabile.

Fără îndoială, aceste activități fizice episodice practicate cu ocazia unor weekend-uri îndeobşte de oameni cu activități intelectuale, reprezintă și un stres destul de puternic. Lipoliza intensă este oglindită de pierderea ponderală semnificativă care se înregistrează cu prilejul weekend-urilor sportive. Această lipoliză poate antrena o scădere a magneziului plasmatic, deci un motiv în plus de suplimentare cu magneziu.

Studiile pe animal (cai, ponei) au arătat o scădere a magneziemiei în timpul efortului fizic intens (Wolter și colab., 1984, citat de Rayssiguier). Aportul de magneziu este deseori deficitar sau limitat la ierbivore, cu deosebire în anumite zone, fapt ilustrat de tetania de iarbă. Stresul este un factor care accentuează un deficit de magneziu atât la om, cât și la animale, putând induce o depleție de magneziu (Classen, 1981). La şobolan s-a demonstrat că efortul fizic asociat cu administrarea unei hrane sărace în magneziu conduce la scăderea magneziului eritrocitar (Laires şi colab., 1989).

La om, în cursul unui efort fizic de mare intensitate, apare o hipermagneziemie tranzitorie, ca urmare a eliberării de magneziu din muşchii solicitați, a acidozei și a reducerii volumului plasmatic (Onla, 1982; Wolfswinkel şi colab., 1983). Dacă durata efortului fizic se prelungeşte, urmează o fază hipomagneziemică (Lui, 1983).

În cazul sportivilor de performanță, ritmicitatea antrenamentelor conduc la ameliorarea randamentului biochimic, deci la obținerea unor performanțe sporite pentru consum de oxigen, precum și la o reducere a gradului de stres metabolic, prin adaptare. Activitatea fizică intensă poate conduce însă la o depleție de magneziu prin diferite mecanisme. Regimul dietetic al sportivului, suplimentat cu calorii, poate deveni, proporțional, mai sărac în magneziu. Hipomagneziemia indusă de efortul fizic intens și prelungit se datorește în parte şi unui influx de magneziu în unele celule: în eritrocite (Wolfswinkel și colab., 1983) sau în adipocite (Whyte și colab., 1987). La indivizii neantrenați, efortul fizic produce o scădere a magneziului eritrocitar. Cu cât subiectul este mai antrenat cu atât variațiile magneziului sunt mai mici (Rayssiguier și colab., 1990). Spre deosebire de hematii şi de oase, care în timpul efortului au tendința să cedeze magneziu, musculatura activă îl capacitează (Brilla, 1989). Exercițiile intense induc pierderi urinare sporite de magneziu atât în timpul efortului, cât și în faza de recuperare (Lijnen şi colab., 1988).

De asemenea, deşi concentrația magneziului este redusă (~6 mg/1) transpirația abundentă poate contribui la negativarea balanței de magneziu. La persoanele bine antrenate însă, concentrația magneziului în sudoare se reduce (Böhner, 1992).

Sunt cunoscute crampele musculare ale celor cu muncă grea la temperaturi ridicate, care se corelează cu creşterea eliminărilor sudorale de magneziu (Durlach, 1985). Se pare că hiperaldosteroismul creşterea din efortul fizic duce la concentrației de potasiu și magneziu în sudoare (Durlach, 1988). Este posibil ca depleția de magneziu determinată de efortul fizic intens, prelungit şi repetat să reducă sau să anuleze efectele benefice pentru sănătate ale efortului fizic. Datele statistice arată că, în pofida aşteptărilor, sportul de performanță nu ameliorează longevitatea, ba chiar expune la manifestări de uzură prematură a anumitor organe şi sisteme. Moartea subită de origine cardiacă a unor alergători de cursă lungă, începând cu primul maratonist figură devenită istorică (soldatul Fillipides, anul 490 î. Hr.), s-ar putea datora unei aritmii indusă de depleția de magneziu.

Protecția cardiovasculară, îndeosebi acțiunea antiaterosclerotică, a efortului fizic ar putea fi ameliorată prin suplimentare de magneziu. Faptul că atleții de performanță se află într-o stare de deficit cronic de magneziu este ilustrat și de frecvența mai mare a semnului Chvostek la aceştia în raport cu indivizii de aceeaşi vârstă (Niquet și colab., citat de Rayssiguier, 1990). Prolapsul de valvă mitrală este de asemenea mai frecvent la sportivi. În Franța, unde cercetările privind magneziul sunt mai avansate în special datorită lui J. Durlach, FFESSM insistă ca la scufundători, unde pericolul unor accidente declanşate de hipomagneziemie este mai mare, să se facă investigații în direcția tetaniei latente.

Efortul fizic deosebit de intens și prelungit provoacă leziuni musculare mergând până la disrupții de fibre musculare; în plasmă se observă creșterea fosfocreatinkinazei, leziune mioglobinei etc. Aceşti parametri biochimici de leziune musculară de efort sunt ameliorați de administrarea de magneziu (Dragani şi colab., 1992; Gutteschi și colab.. 1992). În cazul activității competiționale trebuie luat în considerație și stresul psihic de competiție (emoțiile de start etc.). Călăreții manifestă înainte de plecarea în cursa tahicardii considerabile. Acest fenomen este întâlnit şi la caii de curse sau de obstacole. Frischmuth și colab. (1992) studiind loturi comparative de astfel de cai au constatat că animalele cărora li s-a administrat un supliment de magneziu prezentau o alură cardiacă mai redusă, iar pe înregistrările ECG extrasistolele erau mai rare.

Dacă administrarea aportului de magneziu are efecte benefice asupra sănătății celor care fac eforturi fizice intense, sportive sau profesionale, performanța atletică nu apare ameliorată în urma administrării de magneziu înaintea probei.

La om, Stendig-Lindberg şi Rudy(1983) au constatat existența unei corelații inverse între magneziemie şi forța de contracție a cvadicepsului. Pe de altă parte, Wodick şi Grunert-Fuchs(1985) arată că o administrare de magneziu timp de 4 săptămâni duce la creşterea performanței fizice apreciată pe baza unor parametri obiectivi, cum ar fi consumul maxim de oxigen. La baza acestui fapt poate sta creşterea aportului de oxigen către muşchi prin producerea de 2,3-difosfoglicerat în eritrocite (Lukaski şi colab., 1983).

Suplimentarea cu magneziu a dus la o scădere semnificativă a eliberării de CPK şi de alte proteine musculare în cursul maratonului (Bertschet și colab., 1986; Golf, 1989); 81% din maratoniştii studiați de Ansquer(1988) prezentau hipomagneziemie la sfârşitul cursei. Efectul favorabil al administrării de magneziu este ilustrat şi de scăderea semnificativă a tensiunii arteriale, frecvenței cardiace şi consumului de oxigen în cursul unei efort submaximal de 30 min (Ripari, 1989), ceea ce ar indica o ameliorare a performanței cardiorespiratorii.

Rüddel şi colab. (1989) au arătat că administrarea de magneziu timp de trei luni are un efect favorabil la hipomagneziemici cu hipertensiune arterială labilă. Numeroase studii efectuate pe sportivi de diverse tipuri (înotători, atleți, fotbalişti etc.) au evidențiat o frecvență ridicată a deficitului de magneziu (Böhmer şi colab., 1992).

Pentru a rezuma, putem afirma că activitatea fizică intensă contribuie la producerea unui deficit de magneziu şi că în aceste condiții suplimentarea cu magneziu are efecte favorabile asupra performanței fizice şi asupra protecției musculare scheletice și cardiace. La indivizii echilibrați sub aspect magnezic nu este clar dacă suplimentarea cu magneziu aduce beneficii. Mai probabil, răspunsul la această ultimă întrebare este negativ.

Cuprins

 

14. MAGNEZIUL ÎN PATOLOGIA OSTEOARTICULARĂ

Cea mai mare parte din magneziul deținut de organism se află în schelet. 70% din magneziul din oase este integrat în cristalul osos, iar restul de 30% absorbit la suprafața cristalelor de hidroxiapatită sau dizolvat, în cantitatea redusă, în apa pe care oasele o conțin.

Această fracțiune de 30% din magneziul osos este mobilizabilă, servind ca un veritabil depozit tampon, astfel încât carențe de magneziu limitate în timp nu se răsfrâng asupra magneziului celular şi nici chiar asupra celui plasmatic. Invers, o creştere rapidă a magneziemiei determină o adsorbție osoasă sporită.

Magneziul exercită acțiuni directe asupra osului. Carența de magneziu încetineşte creşterea osoasă și alterează calitățile mecanice ale osului. Turnover-ul osos este încetinit. Diminuarea acreției osoase rezultă din reducerea activității unor enzime magneziodependente: pirofosfataza anorganică osoasă, fosfatazele alcaline.

Suplimentarea cu magneziu diminuează ritmul resorbției osoase, în timp ce asupra acreției efectul este inconstant şi variabil. Din cauza schimburilor Ca⁺⁺ Mg⁺⁺ la nivelul coroanei hidratante a cristalului osos, magneziul influențează metabolismul local osos al calciului.

Deficitul de magneziu se recunoaşte fie prin scăderea marcată a magneziuriei, care coboară la cca 25 mg/zi, fie printr-o retenție crescută în cadrul testelor de încărcare (probe dinamice). Deficitul de magneziu se însoțeşte de hipocalcemie necorectabilă la calciu, ci doar la suplimentare de magneziu. Acestă hipocalcemie se însoțeşte de un nivel normal sau chiar scăzut al fosfatazelor alcaline. Excreția renală de fosfor este normală sau diminuată, iar fosforemia este variabilă.

Studiile histologice efectuate pe țesut osos animal în condiții de depleție de magneziu au dat rezultate discordante de la o specie la alta. La om aceste studii au fost efectuate în mod excepțional. În cele două cazuri raportate de Muldowney şi colab. (1970) țesutul osos părea normal. Metodologia folosită nu mai corespunde însă standardelor actuale.

Studiile mai recente aduc probe substanțiale privind intervenția magneziului în osteoporoză. Osteoporoza primară este dependentă de vârstă şi de starea hormonală, cu deosebire la femei (osteoporoză postmenopauzică). Rezistența mecanică scăzută a osului osteoporotic predispune la fracturi. Încă din 1976, Baud constata cu ajutorul spectrofotometriei în infraroşu o creştere a indexului de cristalinitate în osteoporoza postmenopauzică. Cristalele de apatită erau mai mari şi mai perfecte. În 1979, Orloff constata că osul osteoporotic este mai sărac în magneziu (proporțional).

Studiile lui Cohen şi Kitzes (1981) confirmă atât reducerea conținutului de magneziu, cât şi creşterea mărimii şi perfecțiunii cristalelor osoase de apatită în osteoporoza postmenopauzică cu fracturi vertebrale prin tasare. În această osteoporoză există şi o scădere a nivelului seric al vitaminei D 1,25 hidroxilate, vitamină care stimulează absorbția intestinală a magneziului (Hodgkinson, 1979).

Cohen (1983), aplicând testul de încărcare cu magneziu la 20 de femei cu osteoporoză postmenopauzică, demonstrează o depleție de magneziu, confirmând o stare de malabsorbție de magneziu la această categorie de bolnavi. Probele de os prelevate din extremitatea proximală a femurului, cu ocazia intervențiilor pentru fractura de col, arătau un conținut redus de magneziu și o accentuare a cristalinității. Milachowski (1983) obține rezultate superpozabile.

O situație osoasă asemănătoare o prezintă alcoolicii şi diabeticii, categorii expuse la depleția de magneziu. În osul cortical aceste modificări sunt mai puțin exprimate față de osul trabecular. Turnover-ul osului trabecular este însă de 9 ori mai activ decât cel al osului compact, ceea ce explică vulnerabilitatea sa evident mai mare.

Osul este cel mai important depozit de magneziu din organism, capabil să acopere un timp îndelungat un deficit de aport. Alfrey(1974) afirma că magneziul din os poate fi considerat un excelent indicator al stocurilor de magneziu din organism.

Osul tamponează şi stările de hipermagneziemie. Alfrey şi Moller (1973) constată creşterea magneziului osos la pacienții cu uremie. La aceştia, cristalele osoase sunt mai mici şi mai puțin perfecte. Există deci o corelație inversă între concentrația magneziului în os (care reflectă dealtfel bilanțul global de magneziu) şi mărimea şi perfecțiunea cristalelor de apatită. O situație asemănătoare cu cea din uremie a fost găsită la bronhopulmonarii hipercapnici care prezintă şi ei hipermagneziemie.

Hipocalcemia hipomagneziemică apare îndeosebi ca urmare a rezistenței periferice osoase la parathormon. Injectarea de parathormon este urmată de creştere insuficientă a calcemiei. Răspunsul se normalizează după corecția deficitului magnezic (Muldowney, 1970).

O treime din bolnavii cu rahitism comun prezintă şi un deficit imagnezic asociat. Neglijat, acesta poate antrena o relativă rezistență la tratament, diminuând răspunsul osos la vitamina D. Există însă cazuri de rahitism hipomagneziemie refractar la vitamina D şi curabil numai după adaosul de magneziu (Reddy, 1974). Ca regulă generală, orice osteomalacie hipocalcemică răspunzând greu la vitamina D trebuie să trezească suspiciunea unui deficit de magneziu, cu atât mai mult cu cât fosfatazele alcaline sunt normale sau scăzute.

În cazul disfuncțiilor paratiroidiene, orice hipoparatiroidism, cu deosebire atunci când manifestă rezistență la vitamina D, trebuie să conducă la depistarea unui deficit magnezic.

În cadrul evaluării hiperparatiroidismului deficitul magnezic trebuie, de asemenea, căutat în mod obligatoriu (Koeger, 1983).

Hipomagneziemia a fost implicată în condrocalcinozele articulare, ca şi în alte stări de depunere sistemică de calciu la nivelul ligamentelor, tendoanelor şi muşchilor.

În cazul excesului de magneziu, întâlnit, de regulă, în cazul unei insuficiențe renale, conținutul în magneziu al osului creşte, osul apare structural imatur, fibrilar, cu resorbție excesivă. Rolul magneziului în osteodistrofia renală nu este încă bine precizat.

Cuprins

 

15. MAGNEZIUL ŞI SUFERINȚELE BRONHOPULMONARE

15.1 VALOAREA MAGNEZIULUI ÎN ASTMUL BRONŞIC

Astmul bronşic este o afecțiune frecventă caracterizată printr-o reactivitate exagerată traheobronşică față de diverşi stimuli şi care se exprimă prin atacuri obstructive ale conductelor respiratorii, separate prin intervale mai mult sau mai puțin libere. Reactivitatea exagerată a arborelui traheobronşic antrenează spasmul musculaturii netede și hipersecreția de mucus, amândouă condiționând obstrucția bronşică. Aceste fenomene sunt declanşate de diverşi factori iritanți fizico-chimic, de alergeni față de care s-a produs o sensibilitate sau de substanțe farmacologice. Este cunoscută, astfel, extrema sensibilitate a astmaticilor la acetilcolină. Cu toate că defectul fundamental biochimic din astm nu este încă bine clarificat, în ultimul timp s-au făcut progrese considerabile care aduc în prim plan rolul unor mediatori eliberați îndeosebi de mastocite. Una din verigile lanțului patogenetic este reprezentată de calciu care induce contracția muşchiului neted, degranularea mastocitară, hipersecreția de mucus și condiționează conductanța fibrelor vagale. Magneziul concurează cu calciul pentru acelaşi tip de proteină. S-a dovedit că magneziul favorizează captarea calciului de către reticulul sarcoplasmic, deci trecerea Ca++ într-o formă nestimulatorie pentru celulă.

Magneziul inhibă contracția muşchiului neted, degranularea mastocitară, eliberarea de acetilcolină la nivelul terminațiilor nervoase vagale. La acestea se adaugă efectul său sedativ.

Calciul este privit ca mediatorul comun al reacțiilor care caracterizează atacul astmatic. Creşterea concentrației de calciu în citosolul mastocitelor, bazofilelor şi celulelor musculare netede, ca și favorizarea de către Ca⁺⁺ a eliberării locale de acetilcolină din terminațiile nervoase parasimpatice, explică tot lanțul exploziv de evenimente biochimice care stă la baza atacului astmatic. Deficitul de magneziu favorizează toate aceste fenomene, iar administrarea de magneziu contrabalansează acțiunile calciului. Faptul că magneziul induce relaxarea musculaturii bronhice a fost descoperit în urmă cu 80 de ani. În anii 1938—1940, Haury constată că jumătate din bolnavii astmatici prezentau valori scăzute de magneziu în plasmă şi că magneziul antagonizează efectul bronhoconstrictor al pilorocarpinei, histaminei şi clorurii de bariu. Tot el comunică primele rezultate favorabile obținute cu sulfat de magneziu în astm.

Relativ recent (1989) Mc Namara subliniază rolul benefic al perfuziilor cu sulfat de magneziu în astmul complicat cu insuficienţă respiratorie acută, evitându-se riscul intubării şi ventilației asistate. În formele severe de astm se obțin rezultate bune prin asocierea de betaagonişti (tip Salbutamol) cu magneziu. Stimularea betaadrenergică induce hipomagneziemia pasageră, corectabilă prin administrarea de magneziu. Teofilina, larg utilizată în astm, are dezavantajul unor efecte adverse cardiace, îndeosebi a tulburărilor de ritm. Mortalitatea ridicată semnalată în ultimele două decenii la astmatici pare a se datora aritmiilor severe induse de teofilină şi de betaadrenergice. Asocierea magneziului diminuează considerabil riscul de aritmie. Medicul este tentat (şi forțat) ca în formele severe, rezistente de astm, să crească dozele de teofilină atingând uneori limita intoxicației. La animal, în cazul dozelor toxice de teofilină au fost observate micronecroze miocardice parcelare, iar la om în situații de supradozaj se constată creşterea creatinkinazei serice (Ng şi colab., 1985). Într-un studiu amplu, Friemann şi colab. (1988) сonstată creşterea în ser a enzimelor indicatoare de citoliză miocardică la 20% din astmaticii tratați cu doze relativ importante de teofilină.

Deficitul de magneziu face fibrele miocardice cu mult mai vulnerabile, iar administrarea magneziului are efecte miocardoprotectoare. Autorii din Giessen amintiți anterior au constatat că administrarea de magneziu reduce nivelul CPK, GOT și mioglobinei, ilustrând astfel rolul său miocardoprotector.

Un aspect deosebit de important, subliniat relativ recent, este oboseala, epuizarea musculaturii respiratorii la bolnavii cu atacuri astmatice severe și prelungite. Tratamentul cu magneziu restaurează forța musculară în aceste cazuri (Molloy şi colab., 1984).

Cuprins

 

15.2 VALOAREA MAGNEZIULUI ÎN BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ (BPOC)

La BPOC se ajunge îndeosebi pe calea bronşitei cronice și a astmului bronşic. Componenta emfizematoasă este ireversibilă. În puseele de acutizare tratamentul vizează componenta bronșitică și se bazează pe antibiotice, fluidifiante de spută, bronhodilatatoare (teofilină plus betasimpaticomimetice) şi antiinflamatorii (corticoizi în doze mici). Ca şi perioadele cu crize ale astmului, activările BPOC reprezintă situații de stres care induc pierderi de magneziu.

Prin efectele sale stabilizatoare de membrană, magneziul este un ion antiinflamator. Stabilitatea de membrană cuprinde şi aspectul electrochimic al polarizării. Din acest punct de vedere, magneziul, ca antiaritmic şi cardioprotector, diminuează intensitatea acțiunilor adverse cardiace ale xantinelor.

Bolnavii cu BPOC sunt vârstnici şi de regulă cardiopulmonari, sub tratament cronic digito-diuretic, deci într-o condiție care conduce către depleția de magneziu. La rândul ei, aceasta accentuează toxicitatea digitalei.

Cuprins

15.3. MAGNEZIUL ȘI HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ

În condiții normale tonusul arterelor pulmonare este foarte scăzut. Datorită rezistenței deosebit de joase, circulația pulmonară poate fi asigurată în situații extreme chiar şi numai prin activitatea de pompă a atriului drept: în cazul ventriculului drept papiraceu de pildă. Inima dreaptă este o pompă de volum, nu de presiune. Arsenalul antihipertensiv influențează foarte puțin regimul circulator din mica circulație. Cu totul altfel se petrec lucrurile în cazul hipertensiunii pulmonare primitive sau secundare unde, pe lângă hiperplazia musculointimală a arterelor pulmonare, asistăm la o hipertrofie importantă de ventricul drept care ia treptat înfățişarea unei cavități de forță. Creşterea rezistenței arteriolare pulmonare este în bună parte expresia unui tonus crescut, asemenea hipertensiunii din marea circulație.

Încă din 1938, Gilvert a demonstrat pe segmente de arteră pulmonară de iepure că magneziul antagonizează constricția indusă de clorură de bariu sau de histamină.

Hipomagneziemia potențează contractilitatea vaselor pulmonare (Altura, 1982). Reducerea magneziului extracelular conduce la creşterea calciului în peretele arterial cu hipertonie consecutivă. În cazul hipomagneziemiei efectul relaxant al prostaciclinei şi isoproterenolului este diminuat. La indivizi predispuşi la vasospasm (fenomene Raynaud, angină Prinzmetal) testul presor la rece induce şi hipertensiunea pulmonară, care poate fi prevenită prin injectare de sulfat de magneziu (Cohen şi Kitzes, 1986). Hipertensiunea în mica circulație, în cazul bolilor cronice bronhopulmonare, este indusă de hipoxie. Experimental, magneziul atenuează considerabil această hipertensiune pulmonară hipoxică. Vaska şi colab. (1987) au arătat că deficitul de magneziu produce vasoconstricție pulmonară cu creşterea presiunii în mica circulație. Magneziul este un activator al producției de prostaglandine vasodilatatoare la nivelul circulației pulmonare. În deficitul de magneziu scade sinteza de acid gama-linoleic și de PGE1. Problema rolului magneziului în geneza hipertensiunii pulmonare a fost puțin studiată. Într-o lucrare recent publicată (1992), Mathew şi Altura arată că magneziul poate împiedica apariția hipertensiunii pulmonare şi a remodelării vaselor pulmonare în cazul administrării de crotalină la şobolan. Monocrotalina este un alcaloid de origine vegetală, care induce hipertensiune pulmonară după o singură injecție subcutanată. Din punct de vedere morfologic, leziunile sunt foarte asemănătoare cu cele observate în diferite tipuri de hipertensiune pulmonară la om. Ca mecanism de acțiune, crotalina induce leziuni endoteliale în mica circulație care determină şi adeziunea plachetelor; acestea la rândul lor, elaborează factori care promovează spasmul şi hiperplazia peretelui arterial. În acest lanț de reacții calciul joacă un rol însemnat, care poate fi contracarat de magneziu.

Magneziul deschide perspective interesante într-un domeniu foarte ingrat în privința profilaxiei şi tratamentului, cel al hipertensiunilor pulmonare.

Cuprins

16. MAGNEZIUL ŞI IMUNITАТЕА

Imunologia este în prezent vârful de lance al medicinei moderne. O multitudine de boli considerate odinioară idiopatice au la bază procese autoagresive de natură imunologică. Problema transplantului de organe nu este în primul rând chirurgicală, ci imunologică; succesul depinde de surmontarea reacției de respingere. Rezistența imunologică la boli infecțioase este tot atât de importantă ca şi agentul patogen.

Vigilența imunologică apără organismul de proliferările maligne. SIDA nu-şi va găsi rezolvarea decât pe cale imunologică. Magneziul s-a dovedit esențial pentru buna funcționare a aparatului imunoformator. Acesta din urmă reprezintă un angrenaj deosebit de complex, cu aspecte umorale şi celulare specifice şi nespecifice. Factorii umorali cuprind imunoglobulinele (anticorpii) şi sistemul complementului. Pentru un răspuns imunitar adecvat este necesară o concentrație optimală de magneziu. Atât deficitul, cât şi excesul de magneziu pot fi detrimentale. Pe modele experimentale s-a demonstrat că suplimentarea cu magneziu antrenează o creştere a activității hemolitice a complementului. La şoareci, suplimentarea cu magneziu determină o creştere a puterii fagocitare față de particulele de latex, iar în cazul infestării cu T. spiralis prin gavaj numărul de viermi din intestin şi din muşchi este mult redus față de martori (Stankiewicz şi colab., 1989).

În deficitul experimental de magneziu nivelul global al imunoglobulinelor, ca și numărul de celule splenice formatoare de plăci este redus (Mc Roy, 1975). Nu putem trece totuşi cu vederea că restricțiile alimentare de magneziu din modelele experimentale au fost severe. În plus, deficitul de magneziu nu afectează în mod similar diferitele clase de imunoglobuline. Dacă IgG, IgM şi IgA sunt reduse, se pare că IgE (reaginele) sunt produse în exces, ceea ce s-ar reflecta în frecvența mai mare a alergiilor, concomitent cu o predispoziție spre infecții în cazul deficitului de magneziu.

Sistemele celulare ale imunității cuprind limfocite B, T, nule, N K, limfocite ce influențează în sens pozitiv sau negativ activitatea seriilor B şi T, precum şi sistemul monocitar-macrofagic. Comunicarea informațională între diverse tipuri de celule se face prin intermediul citokinelor (limfokine, monokine, interleukine) în care se includ şi interferonul, factorul (II) de necroză tumorală, factorii de proliferare etc.

Studii efectuate cu trasori radioactivi, care permit evaluarea sintezei de DNA în aceste tipuri de celule, au arătat o pronunțată reducere a ratei sintezei DNA la animalele deficitare în magneziu. Magneziul este indispensabil proliferării limfocitare normale, legării antigenului de macrofage, aderenței imune etc.

În cazul reacțiilor imunologice deviate de la normal se disting patru mari tipuri:

Tipul I cuprinde reacțiile anafilactice mediate de IgE, în cursul cărora mastocitele eliberează o serie de substanțe foarte active biologic: histamină, serotonină, factori chemotactici pentru eozinofile, SRS-A etc. În mecanismul descărcării veziculelor mastocitare ionii de calciu joacă rolul de „trigger”. Cum magneziul este antagonistul fiziologic al calciului, în deficitul de magneziu reacțiile alergice de ordinul I sunt mai ample.

Tipul II de hipersensibilitate cuprinde reacții citolitice sau citotoxice mediate de IgG, IgM şi complement, cărora li se asociază acțiunea macrofagelor şi neutrofilelor. Nu se cunosc implicații ale magneziului cu semnificație clinică în aceste procese, ca și în tipul III de reacții, ce au la bază complexe imune IgG sau IgM plus antigen, care pot activa complementul.

Tipul IV cuprinde reacții imune mediate celular. Deficitul de magneziu la cobai agravează şocul anafilactic la ovalbumină într-o manieră impresionantă. Întrun model experimental 95% din animalele deficitare în magneziu au dezvoltat şoc anafilactic în comparație cu 4% în cazul lotului protejat cu magneziu (Ashkenazy şi colab., 1990). În acelaşi experiment, şocul anafilactic provocat în condițiile unui deficit de magneziu s-a însoțit de o intensă cardiomioliză.

Creşterea producției de IgE în condițiile hipomagneziemiei se corelează cu frecvența reacțiilor alergice observate la şoarecii cu deficit de magneziu, care dezvoltă leziuni cutanate caracteristice alergiilor.

Deficitul de magneziu se însoțeşte de o semnificativă creştere a histaminei în sânge şi urină, semnificând atât o hiperproducție, cât şi un deficit de histaminopexie. Nishio (citat de Mc Roy, 1992) a constatat și un conținut crescut de histamină în unele țesuturi (plămân, splină, ficat, piele, dar nu şi în rinichi) la animalele deficiente în magneziu. Nishio consideră că metabolismul histaminei este strâns legat de aportul alimentar de magneziu. Reintroducerea magneziului în rația animalelor normalizează metabolismul şi eliberarea histaminei.

Ca un exemplu de aplicație clinică menționăm efectul benefic al magneziului în astmul bronşic alergic.

În oncogeneză se acordă în ultimul timp o importanță crescândă reactivității imunologice. Reacțiile imunologice care distrug clonele de celule maligne, care apar destul de frecvent în organism, au la bază acțiunea limfocitelor T citotoxice, natural killer (NK), limfocitele sensibilității întârziate şi unei serii de citokine. Magneziul este esențial în toate acestea. Dacă rezistența imunologică a fost depășită și organismul a fost invadat tumoral, magneziul poate constitui, în unele situații, un factor de dezvoltare tumorală. Asupra acestui aspect, însă, există numeroase controverse. Revenind la carcinogeneză, numeroase studii arată că magneziul poate antagoniza acțiunea carcinogenetică a nichelului, cadmiului, arseniului, cromului, beriliului și cobaltului (Mc Roy, 1992).

Cuprins

 

17. MAGNEZIUL ÎN PATOLOGIA SUGARULUI ŞI COPILULUI MIС

Din cauza rapidității creşterii intrauterine și din primele luni/ani de viață, necesitățile de magneziu în această perioadă sunt sporite. De aceea, în cazul deficitului de magneziu, mortalitatea ridicată, care se constată la diverse specii animale, se înregistrează cu deosebire în perioada de nou-născut şi sugar (Kruse, 1932).

La om, încorporarea magneziului în organismul fetal creşte exponențial dincolo de 24 săptămâni şi până la naştere (Kao şi Tsang, 1988). Un copil la termen cântăreşte de 20 de ori mai mult decât un fetus de 20 de săptămâni, dar conține de 32 de ori mai mult magneziu. La prematuri există în mod constant un important deficit de magneziu.

Organismul unui nou-născut la termen a acumulat 0,8-1 g Mg, respectiv 0,22 g/kg greutate. Concentrația tisulară a magneziului creşte rapid după naştere, atingând la adultul tânăr 0,39 g/kg greutate (Kao, 1988). Recomandările privind rația alimentară a sugarului prevăd 40 mg Mg/zi, pentru primele 6 luni, şi 60 mg Mg/zi pentru următoarele şase luni. Un studiu efectuat în 1986 (Gerher, citat de Caddell) arată că 25% din sugari primesc mai puțin de 2/3 din rația zilnică recomandată. Laptele asigură magneziul necesar în primele 5 luni, după care alimentația se diversifică. Către finele primului an aportul de magneziu este asigurat îndeosebi de laptele de vacă, alte alimente şi apă, aceasta din urmă reprezentând o sursă importantă.

Laptele de vacă este relativ sărac în magneziu în comparație cu alte alimente: legume, fructe, cereale, nuci, alimente animale.

Nu tot magneziul din alimente poate fi absorbit; o parte se pierde prin fecale. Principala sursă de eliminare a magneziului este urina. Pierderile sudorale sunt relativ mici. La nivelul intestinului magneziul este absorbit activ, printr-un mecanism saturabil la concentrația de 2-4 mEq/l, şi pasiv, prin difuzıune simplă, care survine la concentrații mari, peste 20 mEq/l.

Copiii născuți înainte de termen au un intestin imatur, absorbția de magneziu fiind redusă la jumătate față de un copil născut la termen, dar subponderal (Dauncey, 1977). La prematuri ar fi necesară deci o suplimentare a aportului de magneziu. Cantitatea de calciu ingerat nu afectează sensibil absorbția magneziului.

Dintre constituenții alimentari, trigliceridele cresc absorbția de magneziu. Absorbția ar fi facilitată și de parathormon; celelalte glande endocrine nu au o influență notabilă.

Magneziul absorbit este capacitat de oase (cca 50%) şi de țesuturile moi, doar 1% rămânând în circulație. Totuşi, filtratul glomerular elimină în urina primară însemnate cantități de magneziu care, în cea mai mare parte, sunt recuperate.

Deşi nefrogeneza este completă la vârsta de 34 săptămâni, funcționalitatea rinichiului este minimă, filtratul glomerular fiind redus; o creştere importantă a acestuia survine în apropierea naşterii. Prematurii au un filtrat glomerular scăzut în raport cu nou-născuții la termen.

În comparație cu adultul, proporțional, nou-născutul la termen are un filtrat glomerular redus cu o treime. Indexul de filtrare glomerulară ajunge la nivelul adultului la vârsta de o lună. La vârsta de 4-6 săptămâni performanțele renale ale imaturilor le egalează pe cele ale născuților la termen. Capacitatea redusă de excreție a magneziului în primele săptămâni de viață atrage pericolul excesului de magneziu în cazul unor administrări parenterale.

Cauzele deficitului de magneziu la vârstă joasă sunt multiple:

1. Naşterea prematură, deja comentată, asociază scăderea stocurilor cu absorbția intestinală redusă din primele săptămâni de viață extrauterină. Prematurii absorb jumătate din cantitatea de magneziu reținută de copiii născuți la termen.
2. Deficitul de magneziu la mamă antrenează şi un deficit la nou-născut. În cazul diabetului zaharat asociat cu deficit magnezic la mamă nou-născutul este subponderal, pe când în diabetul fără hipomagneziemie copiii sunt deseori supraponderali la naştere.
3. Hipomagneziemia primară prin deficit selectiv de absorbție este o boală rară, exteriorizată prin atacuri de tetanie şi convulsii care cedează electiv la magneziu. Suplimentarea cu magneziu pe cale orală, în doze mari (2,5-3 mEq/kg şi zi) asigură nivelul acceptabil al magneziemiei ca urmare a absorbției prin difuziune. Dezvoltarea psihosomatică la aceşti copii se desfășoară normal.
4. Suferințele gastrointestinale, în special diareele cronice duc rapid la depleție de magneziu. La aceşti copii, care dezvoltă frecvent convulsii şi alte tulburări neurologice, se constată magneziemii de aproximativ 50% din valoarea normală. Hipomagneziemia interferează cu eliberarea hormonului paratiroidian şi, pe de altă parte, induce o rezistență scheletică la parathormon. Bolnavii prezintă nu numai hipomagneziemie, ci şi o hipocalcemie care cedează numai la administrarea de magneziu. Toate sindroamele de malabsorbție infantilă se însoțesc de deficit magnezic.
5. Bolile hepatobiliare care antrenează un deficit de bilă în intestin (cazul extrem al atreziei biliare) interferează cu absorbția magneziului şi a calciului, care se pierd prin fecale sub formă de săpunuri în cadrul steatoreei.
6. Pierderi renale exagerate de magneziu survin în multiple situații. Mai frecventă este acidoza, cu deosebire cea de înfometare unde, la deficitul de aport, se adaugă şi o excreție urinară exagerată. La copiii spitalizați, o serie de medicamente induc pierderi renale ridicate de magneziu. Aici intră diureticele, sărurile de calciu, glucoza administrată în perfuzii, teofilina, bicarbonatul şi lactatul de sodiu. Gitelman şi colab. au descris în 1966 nefropatia familială cu pierderi urinare de magneziu. Bolnavii descrişi aveau o magneziemie de numai 0,47-0,77 mEq/l, dar pierderile urinare erau de 3,4-4,8 mEq/l.
7. Bolile endocrine: hipertiroidism, hiperaldosteronism, hiperparatiroidism.
8. Pierderi excesive prin sudoare în cazul expunerilor prelungite la temperaturi ridicate.
9. Chelarea magneziul de către citrat în cazul transfuzării de mari cantități de sânge citratat.
10. Reducerea aportului, îndeosebi în cazul copiilor hrăniți parenteral sau al celor înfometați.

Magneziul este scăzut în laptele mamelor cu deficit magnezic. La copiii subnutriți o parte din simptome se datoresc deficitului de magneziu: hiperiritabilitatea neuromusculară, suptul ineficient, slab, precum şi morțile subite la care autopsia nu decelează o cauză evidentă.

În experiențele pe animal deficitul de magneziu antrenează creşterea morților subite, iar beneficiul administrării magneziului este evident.

În acest experiment 3 grupe a 10 şobolani au fost hrănite identic timp de 15 zile cu o dietă săracă în magneziu şi cu 1% proteine. Reducerea ponderală este progresivă. Lotul A a continuat să primească dietă săracă în magneziu şi proteine: pierderea ponderală a continuat. Lotul B a primit după ziua 15 o hrană cu 20% cazeină, dar fără magneziu. Animalele cresc în greutate, dar înregistrează o mortalitate de 40% la ziua 21. Lotul C a primit 20% cazeină plus 100 mg Mg/100 g. În lotul C creşterea şi dezvoltarea au fost optimale.

11. Interferențe în metabolismul magneziului, în cazul excesului de calciu, vitamina D, fosfați, fitați sau proteine. Prematurii care primesc doze mari de calciu, fosfor şi vitamina D dezvoltă un deficit magnezic.
12. Necesitățile crescute caracterizează perioadele de dezvoltare accelerată. La prematuri, la deficitul preexistent adaugă și o creştere accelerată. Bolile diareice ale prematurilor induc pierderi suplimentare. Deficitul de magneziu explică în parte mortalitatea ridicată observată la acestă categorie.

Manifestări clinice. La nou-născuți tabloul clinic este dominat de hiperexcitabilitatea neuromusculară, dar manifestările deficitului magnezic sunt mult mai ample. Copilul este palid, mănâncă puțin şi are frecvente scaune moi. Convulsiile și contracturile tetaniforme sunt semne sugestive.

Au fost descrise episoade de apnee, atacuri de cianoză, hiperiritabilitate. Nou-născuții cu deficit magnezic, îndeosebi prematurii, prezintă pe lângă apneea episodică și variații mari ale frecvenței cardiace. Jumătate din prematurii cu apnee idiopatică şi bradicardie (200 de cazuri studiate de Caddell) sunt hipomagneziemici.

Hipomagneziemia este întâlnită la peste 90% din copiii cu sindrom de detresă respiratorie. Tratamentul cu magneziu a dat rezultate bune, deşi nu imediate, în ambele situații. În studiul lui Caddell, cei 56 de copii cu apnee care au primit magneziu au evoluat favorabil, fără decese și fără reinternări, spre deosebire de un grup netratat de 118 cazuri, la care respitalizarea a fost necesară la 28, cu 5 decese. Toate aceste decese au fost de tipul „morții subite a sugarului”, nici o altă cauză nefiind evidentă la autopsie.

Mamele cu deficit magnezic nasc deseori copii subponderali. La aceştia se constată de regulă un deficit de magneziu evidențiat atât prin testele statice, cât și prin faptul că aceşti copii absorb şi rețin mai mult magneziu din lapte decât prematurii în general, sau normoponderalii născuți la termen. Clinic, deficitul de magneziu se exprimă prin hipertonicitate musculară, agitație, convulsii.

Convulsiile nou-născutului apar îndeosebi în prima săptămână după naştere, la copiii alimentați artificial, cu deosebire la cei proveniți din mame cu nivel socio-economic scăzut. Convulsiile îmbracă deseori un aspect focal. Acest sindrom survine rareori la copiii alimentați la sân. Laptele de vacă este mai sărac în magneziu şi calciu şi mai bogat în fosfor decât cel matern. De regulă aceşti copii hrăniți cu lapte de vacă sunt atât hipocalcemici, cât și hipomagneziemici.

Magneziul este tratamentul de elecție în convulsiile nou-născutului.

Deficitul de magneziu la copilul mic. La copiii cu malnutriție dintr-o serie de țări ale lumii a treia magneziemia este constant scăzută, chiar sub 1 mEq/l. Aceşti copii prezintă apnee episodică, cianoză tranzitorie, crize oculogire şi oftalmoplegice, tremor, contracturi musculare tetaniforme, convulsii, hipertonie musculară, grimase spontane, hiperextensia capului şi gâtului, amețeli şi pierderi de cunoştință, episoade bradicardice.

Atragem atenția asupra faptului că deficitul de magneziu la vârste joase se exprimă frecvent prin bradicardie şi bradipnee/apnee episodică. Atât ritmul respirator, cât şi cel cardiac iau naştere în centri specializați în a genera impulsuri ritmice, asemenea unui ceasornic biologic. Avem unele indicații care ne îndreptățesc să considerăm că acest pendul biologic al ritmurilor fiziologice funcționează pe bază de magneziu.

Revenind la problema copiilor malnutriți Nigeria, Somalia etc. -, la deficitul de aport dominant pe linia proteinelor se adaugă episoadele gastroenteritice, care antrenează mari pierderi de magneziu. Aceşti copii prezintă o accentuată astenie şi fatigabilitate, cu slăbiciune a musculaturii scheletice, însoțită și de o suferință de tip cardiomiopatic. Electrocardiografic se observă alterări de fază terminală cu aplatizarea şi negativarea undelor T.

Anomaliile ECG sunt corectate de administrarea magneziului. Recuperarea acestor copii este mult accelerată dacă magneziul este inclus în tratament. În absența administrării de magneziu frecvența morților subite este ridicată. Diagnosticul de laborator al deficitulul de magneziu în pediatrie. Magneziul plasmatic/seric este uşor de dozat, dar nu trebuie uitat că acest compartiment deține doar 1% din capitalul de magneziu al organismului şi că se corelează destul de slab cu rezervele tisulare.

Un studiu populațional efectuat în S.U.A. stabileşte valoarea magneziemiei pentru sugar şi copilul mic la 1,83 +/- 0,25 mEq/l (2,2 +/- 0,3 mg/dl) (Lowenstein şi Stanton, 1986).

Aprecierile postmortem ale magneziului seric sunt falsificate de o masivă trecere a magneziului din celule în spațiul extracelular.

Eliminările urinare de magneziu după o încărcare parenterală permit cu mult mai multă certitudine recunoaşterea unui deficit de magneziu. Magneziul se administrează i.v. sau i.m. după o evaluare prealabilă a magneziemiei. În mod normal doza injectată este în bună parte excretată. O retenție accentuată indică existența unui deficit.

Imediat după naştere acest test nu este recomandabil, deoarece o retenție exagerată este aproape constant întâlnită din cauza imaturității renale. Testul poate fi executat după vârsta de o lună.

După evaluarea magneziuriei pe o durată de 8 h, se injectează sulfat de magneziu 50%, 0,12 ml/kg corp. Urmează trei sau patru colectări de urină pe perioade de 8 h. Copilul este lăsat să urineze spontan, ajustând timpul cu oarecare aproximație spre a calcula cât magneziu este excretat pe oră. O retenție de peste 40% din doza ingerată indică un deficit de magneziu.

Terapia deficitului de magneziu la copil. Prevenirea deficitului de magneziu este extrem de importantă, deoarece o dată instalat acesta poate lăsa sechele şi predispune la moarte subită. Moartea subită poate surveni la copii asimptomatici. La sugar și copilul mic administrarea i.m. sau i.v. a unor cantități mici de magneziu determină rapid dispariția manifestărilor de hiperexcitabilitate neuromusculară. Stocurile tisulare se refac mult mai greu.

Alegerea preparatului, dozei şi duratei administrării depind de gravitatea și contextul clinic în care s-a instalat depleția. Terapia parenterală este indicată în urgențe (convulsii) sau în episoadele gastroenteritice când calea orală nu poate fi folosită. De regulă se utilizează sulfatul de magneziu în soluție de 10, 12,5, 25 sau 50%. Un ml soluție 50% conține 2,05 mmol (4,1 mEq) sau 49 mg magneziu element.

La nou-născuți se aplică doze de 0, 12 ml/kg corp. О doză de 0,1 ml/kg poate fi administrată i.v. în timp de o oră sau i.m. de regulă în cvadriceps. Doza poate fi repetată după 8-12 h apoi se repetă zilnic sau la două zile, pentru un total de cinci doze.

Terapia orală foloseşte doze mai mari, deoarece o parte din cantitățile administrate se pierde prin materiile fecale. La sugari se poate folosi clorură de magneziu, 1 ml soluție 10% (0,5 mmol sau 1 mEq/kg corp şi zi). Pot fi folosite şi alte săruri: citrat, gluconat, glicofosfat și chiar sulfat. Gluconatul este neiritant pentru tractul digestiv. Suplimentarea orală este indicată în mod special în perioada de vindecare a arsurilor și plăgilor. Această suplimentare orală este bine tolerată și dă rezultate bune după intervențiile chirurgicale.

Excesul de magneziu la copil este mult mai rar decât deficitul. Nou-născuții extraşi din mame cu eclampsie, care au primit mari cantități de magneziu, sunt supraîncărcați cu acest element care traversează placenta. Rinichiul imatur al acestor copii elimină greu acest exces. Administrarea excesivă de magneziu pe orice cale poate induce fenomene de supradozaj.

Toxicitatea magneziului în aceste cazuri se exprimă prin grețuri, vărsături, bradicardie, hipotensiune şi retenție urinară. Acestea apar la magneziemii de 3-9 mEq/l. Între 5 şi 10 mEq/l apar alterări ale ECG, hiporeflexie, hipotonie musculară, depresie respiratorie, comă şi asistolie. Tratamentul acestor cazuri necesită uneori resuscitare și ventilație mecanică, dializă peritoneală sau hemodializă.

Calciul administrat i.v. 10 mg/kg, injectat lent, are uneori efect spectacular. Diureza forțată nu creşte sensibil clearence-ul de magneziu.

Cuprins

 

18. MAGNEZIUL ÎN PSIHIATRIE

Gândirea europeană este, prin tradiție, dominată de conceptul dicotomic al separării psihicului de corp. Medicina nu se putea sustrage acestei interpretări de esență religios- filosofică.

Ca urmare, psihiatria şi-a definit o poziție cu totul aparte față de celelalte ramuri ale medicinei, chiar dacă recunoaşterea relațiilor psiho-somatice şi somato-psihice încearcă să creeze punți peste acest hiatus. Psihologia, nefiind practicată de medici, tinde să ignore înrâurirea exercitată de factorii biochimici asupra stărilor afective şi actelor volitive. Există unele corelații recunoscute între tipul comportamental A şi consumul de carne, după cum tipul B este mai frecvent vegetarian. Se admite că putem fi influențați de culori – verdele este liniştitor, roşul excitant, galbenul uşurează efortul de spiritualizare -, dar calitatea apei sau felul alimentelor au efecte foarte puțin studiate.

În privința magneziului, un experiment pe şobolan a dat rezultate incitante şi neliniştitoare. Este vorba de şobolanul carențat de magneziu care, dacă este şi înfometat, poate fi deprins să-şi ucidă semenii. Această deprindere persistă şi dacă, ulterior, exemplarului ugigaş i se asigură hrană suficientă.

În acest capitol ne vom rezuma doar la relația dintre magneziu şi unele boli psihice majore.

Se ştie din neurofiziologie că magneziul este un ion sedativ, el jucând un rol important în controlul neurotransmisiei. Neurotransmițătorii sunt implicați în ipoteza biochimică a schizofreniei.

În literatura de specialitate au fost publicate 40 de studii privind magneziemia la bolnavi cu schizofrenie și psihoze maniaco-depresive. Privite global, rezultatele nu sunt semnificative. De pildă, din 24 studii privind schizofrenia, 17 constată valori normale, 7 magneziorahii scăzute şi 7 crescute. O situație asemănătoare constatăm şi în cazul depresiei: 12 din 24 studii raportează valori normale, restul fie scăzute, fie crescute.

Magneziemia este deci irelevantă în diagnosticul pozitiv şi diferențial al psihozelor endogene. Pare mai interesantă determinarea magneziului în lichidul cerebrospinal. Raportul sânge/LCR este 1/1,33. În schizofrenie, magneziorahia nu pare semnificativ modificată; în schimb, în depresie majoritatea studiilor constată valori mai scăzute.

S-a constatat că neurolepticele reduc nivelul magneziului, indiferent de drogul folosit: haloperidol, clorpromazină, tioridazină, loxapin, trifluperazină, metilperidol, pimozid, flufenazină. La bolnavii depresivi s-a constatat o redresare magneziorahiei în cursul remisiunii. Nu avem informațiii cu privire la efectuarea unor teste de încărcare prin care s-ar putea obține informații mai sigure privitor la starea balanței magneziului în organism. Indiferent de diagnosticul psihiatric, deficitul de magneziu predispune la anxietate, tulburări de somn, halucinații, fatigabilitate, acuze somatice diverse.

Reşuta unei depresii sau schizofrenii reprezintă un stres considerabil pentru individ, ori stresul este unul din cei mai agresivi factori de inducție a depleției de magneziu. Pe fondul depleției de magneziu efectele stresului sunt amplificate. Se stabileşte astfel un cerc vicios.

Tabloul clinic al deficitului de magneziu cuprinde multe simptome neuropsihiatrice: agitație, anxietate, depresie, iritabilitate, slăbiciune, fatigabilitate, halucinații, uneori chiar confuzie, delir, comportament agresiv.

Deficitul de magneziu trebuie inclus în diagnosticul diferențial al bolilor psihice. În general, în fazele acute sau de agravare ale psihozelor, magneziul este mai scăzut decât în perioadele de stabilizare. Cele mai scăzute valori ale magneziului în LCR au fost găsite la suicidari, în corelație cu acidul 5-hidroxiindolacetic, un marker biochimic al comportamentului suicidar.

În psihozele endogene au fost raportate şi unele încercări terapeutice cu magneziu, pornind de la ideea că majoritatea studiilor indică un deficit marginal de magneziu.

Încă din 1932, Mestrallet şi Larrive au obținut rezultate bune în prevenirea recurențelor depresivo-maniace cu ajutorul hiposulfitului de magneziu injectat i.v. săptămânal. Chouinard şi colab. (1990) obțin rezultate bune în prevenirea recăderilor maniaco-depresive cu ajutorul magnezioterapiei orale.

În afara psihozelor majore, magneziul a dat bune rezultate în tratamentul tulburărilor „funcționale”, „psihosomatice”, îndeosebi la alcoolici. Efectul său psihostabilizant reduce anxietatea, atacurile de panică, insomnia, creşte „pragul de plângere” (complaint threshold), tulburările neurovegetative etc.

Autismul la copil răspunde mai bine la asocierea magneziului cu B6. În orice situație de instabilitate emoțională, iritabilitate şi anxietate, Durlach recomandă efectuarea unui test de încărcare cu magneziu.

Cuprins

 

19. MAGNEZIUL ÎN STOMATOLOGIE

Atât studiile experimentale, cât și cele clinice pledează pentru intervenția deficitului de magneziu într-o serie de suferințe ale țesuturilor orofaciale. Mai precis, deficitul de magneziu se corelează cu tulburări de dezvoltare dentală, cu o incidență sporită a cariei dentare, cu o capacitate redusă de regenerare a epiteliului gingival concomitent cu accentuarea proceselor inflamatorii gingivale.

Este meritul şcolii germane de stomatologie de a fi evidențiat aceste aspecte atât în domeniul clinic, cât şi în cel experimental. Kleber şi Fehlinges (1989) au constatat o predispoziție la carii dentare la copiii născuți din mame cu tetanie hipomagneziemică. De asemenea, Kleber, Otto ș.a. (1985) au arătat că în grupul acestor spasmofilici se înregistrează nu numai o frecvență ridicată de carii dentare, dar şi periodontopatii, precum şi o tendință marcată de a dezvolta plăci microbiene dentare, un preludiu al cariei. Într-un studiu (destul de amplu) efectuat pe şobolan, Kleber şi Fehlinger(1989) au urmărit un lot de femele gravide supuse unei diete deficitare în magneziu, precum şi descendenții acestora care au fost alimentați normal. S-a constatat că deficitul de magneziu debilitează țesuturile periodontale, alterează cimentocitele şi raportul volum/densitate dentar. Extrem de interesantă ni se pare reducerea drastică a conținutului de hidroxiprolină în unele țesuturi orale, până la 80% față de lotul de control.

Se pare că deficitul de sinteză al hidroxiprolinei este neuniform repartizat în diferite țesuturi. Probabil este semnificativ faptul că la hidroxilarea prolinei şi a lizinei, aminoacizi caracteristici pentru fibra de colagen, sunt necesari atât acidul ascorbic, cât și magneziul. În țesutul conjuctiv cu alterări structurale s-au constatat depozite de calciu.

Puii de şobolan născuți din mame cu carență de magneziu au prezentat alterări ale apatitei dentale, precum și o incidență crescută a cariilor şi a abraziunilor dentare, chiar în condițiile unei alimentații cu un conținut normal de magneziu. Pe un lot de 100 de femei cu tetanie latentă, aceşti autori au constatat o creştere a frecvenței cariilor, a suferințelor periodontale şi o mare acumulare a plăcilor dentare în comparație cu lotul martor.

Cuprins

 

PARTEA a-IV-a. MAGNEZIUL ÎN TERAPEUTICĂ

Virtuțiile terapeutice ale magneziului au fost multă vreme ignorate, cu excepția utilizării unor săruri ca laxative şi, mai târziu, pentru potențarea acțiunii antispasticelor şi sedativelor.

Pe măsură ce cunoştințele despre rolul acestui element în fiziologie şi fiziopatologie au progresat, asistăm la o lărgire a indicațiilor şi utilizării sale, care a atins în ultimul timp amploarea unui adevărat „boom” terapeutic. Mai mult, proprietățile sale „anti-stres” îi deschid largi perspective în profilaxia generală a îmbolnăvirilor și în medicina zisă holistică. După ultimele cercetări se întrevăd chiar şi acțiuni psihomodulatoare.

Deficitul de magneziu este de regulă subclinic sau se exprimă printr-un tablou puțin caracteristic şi greu identificabil ca atare, bolnavii fiind deseori etichetați ca nevrotici, termen lipsit de altfel de consistență ştiințifică. Cea mai comună eroare care se face în practica medicală curentă decurge din ignorarea faptului că majoritatea spasmofiliilor au la bază un deficit primar de magneziu şi nu de calciu, care eventual se instalează în mod secundar. În consecință, medicii aplică tratamente deseori intensive cu săruri de calciu, cu rezultate modeste şi cu efecte secundare uneori serioase: calcificări în diverse țesuturi, calculi urinari, accelerarea aterosclerozei ş.a.

Magnezioterapia implică aspecte dietetice, administrare orală şi, mai rar, parenterală.

Cuprins

 

1. ASPECTE DIETETICE

În general, se admite faptul că dieta omului modern -regimul alimentar în țările dezvoltate – este marginal deficitară în magneziu. Rația de magneziu, potrivit recomandărilor Academiei de Ştiințe a Statelor Unite este de 5 mg/kg/zi, ceva mai joasă în raport cu cea a forurilor de nutriție europene, fixată la 6 mg/kg/zi (Seelig, 1964; Amiot, 1969; Durlach, 1988; Zumkley, 1991).

Rația de magneziu devine ineficientă mai ales atunci când organismul traversează o perioadă de necesități sporite în magneziu: sarcină, alăptare, naştere, eforturi fizice, stres sau când se folosesc medicamente care cresc pierderile de magneziu.

Aşa cum am mai semnalat, tehnologiile agricole moderne duc la reducerea conținutului de magneziu în plante şi, în mod secundar, în carne şi alte produse animale. Conservarea și pregătirea produselor alimentare spre a fi consumate antrenează, de asemenea, pierderi de magneziu.

Decorticarea grâului (făina albă) și a orezului, rafinarea zahărului și a sării (sarea brută de culoare închisă conține cantități importante de magneziu care sunt îndepărtate în cazul sării albe, de consum), procedeele culinare, ca atare, elimină un procent însemnat de magneziu din alimente. Fierberea alimentelor cu aruncarea apei, cum se face de obicei, elimină 30 până la 70% din magneziul conținut primar în alimente (Durlach, 1988).

Corectarea unui deficit de magneziu prin dietă este relativ dificilă, deoarece alimentele foarte bogate în magneziu nu sunt de regulă consumate în cantități mari sau conțin prea multe calorii pe gram, predispunând la obezitate de aport. Nu trebuie uitat că magneziul absorbit reprezintă numai o parte din magneziul total alimentar.

În general, alimentele de origine marină sunt mai bogate în magneziu decât cele de origine continentală, reflectând conținutul mai mare al apei de mare în raport cu uscatul, unde sărurile de magneziu au fost spălate de apele ploilor timp de sute de mii de ani. Iată însă că, în istoria naturală a Terrei, fundul mărilor se înalță și redevine uscat, aducând cu sine la suprafață toată bogăția de săruri minerale care s-au acumulat şi sedimentat.

O importanță deosebită o are magneziul în apa de băut şi de gătit. Procedeele tehnice de reducere a durității apei elimină importante cantități de magneziu.

Populația actuală, cu excepția unor zone rurale, nu consumă practic apă direct de la sursă ci apă de conductă, prelucrată industrial, ceea ce implică proceduri de precipitare, filtrare, clorinare etc. care-i modifică proprietățile inițiale.

Durlach recomandă ca o astfel de apă să conțină un minim de 30 mgMg/l. Nu trebuie uitat că magneziul din apă este cel mai absorbabil.

Atât la şobolani cât și la oameni, consumul unei ape sărace în magneziu poate duce la hipotensiune arterială, cardiopatie ischemică, tulburări endocrino-metabolice (Novikov, 1983; Durlach, 1988).

După Lowik şi colab. (1982, citat de Durlach), are o deosebită importanță apa consumată de dimineață la începutul activității. Boabele de cafea și ceaiul conțin mari cantități de magneziu. Cafeaua sau ceaiul băute dimineața asigură un aport deloc neglijabil de magneziu, care tamponează efectele de hiperstimulare adrenergică ale acestora, fără să le reducă însă și pe cele psihostimulante. Cafeaua naturală, grație aportului de magneziu, este mai puțin dăunătoare decât cafeaua „ness” sau cafeina pură.

Cuprins

 

2. TERAPIA ORALĂ CU SĂRURI DE MAGNEZIU

Lista sărurilor de magneziu folosite în terapeutică este lungă. Ea cuprinde atât săruri anorganice, cât și organice.

Dintre compuşii anorganici menționăm oxidul, carbonatul, clorura, sulfatul şi nitratul de magneziu. Oxidul şi carbonatul de magneziu se combină cu acidul clorhidric gastric transformându-se în clorură de magneziu. Ambele sunt larg utilizate ca antiacide. Utilizarea dolomitului ca sursă de magneziu nu este recomandabilă datorită conținutului său ridicat în plumb, cadmiu, mercur şi alte metale potențial toxice (Roberts, 1984).

Există o preferință generală pentru sărurile organice, considerate mai absorbabile şi cu mai puține efecte secundare, îndeosebi laxative. Dintre sărurile anorganice, sulfatul de magneziu este reputat pentru gradul său redus de absorbție, ceea ce-l avantajează însă ca purgativ. Oxidul, carbonatul şi clorura de magneziu se absorb în procent ridicat.

Ca săruri organice utilizate în terapie menționăm acetatul, aspartatul, ascorbatul, bicitratul, fumaratul, gluconatul, glicerofosfatul, glutamatul, lactatul, levulinatul, metionatul, pirolidoncarboxilatul de magneziu.

În privința absorbției nu există diferențe prea mari în funcție de anionul acestor săruri disociabile. Radicalul purtător de magneziu ar putea fi important în distribuția electivă către un țesut sau altul. În general, biodisponibilitatea se evaluează urmărind nivelul plasmatic al substanței în cauză, după administrare orală sau parenterală. În cazul magneziului acest lucru nu este posibil, deoarece orice variație este rapid corectată de mecanismele ce asigură homeostazia magneziului. Izotopul radioactiv 28Mg este greu maniabil din cauza perioadei sale scurte de înjumătățire, iar izotopul stabil 26Mg nu poate fi folosit, deoarece concentrația sa normală în organism este relativ ridicată. Un bun indicator absorbției preparatelor de magneziu este eliminarea urinară.

Eficiența terapeutică a diferitelor preparate farmaceutice este greu de evaluat în cazul magneziului. Pentru aceasta au fost folosite animale cărora li s-a provocat o depleție de magneziu sau oameni cu deficit de magneziu la care s-a urmărit refacerea concentrației normale a acestui element în diferite țesuturi.

Efectul terapeutic se manifestă indirect, prin ameliorarea funcțională a diferitelor sectoare organismului aflat anterior într-o stare de deficit magneziu. Utilizarea unor doze mari de magneziu parenteral, dar şi per os, este urmată de instalarea unor efecte farmacologice proprii (la doze mai mari, efecte toxice), cum sunt: bradicardia, hipotensiunea arterială, acțiunea curariformă şi ganglioplegică, anticoagulantă şi de antagonizare a calciului.

O serie de substanțe reduc eliminările urinare de magneziu şi favorizează pătrunderea şi fixarea sa în celule.

Eliminarea urinară de magneziu este redusă de două tipuri de diuretice: inhibitorii anhidrazei carbonice şi diureticele care economisesc potasiu și magneziu. Acetazolamida şi metazolamida induc o acidoză metabolică şi eliminări crescute de potasiu.

Diureticele cu punct de acțiune farmacologic pe tubul contort distal şi care favorizează reabsorbția de potasiu şi magneziu sunt fie antialdosteronice (spironolactona și canrenona), fie cu acțiune directă (triamteren şi amilorid).

Medicamentele anti-stres diminuează indirect magneziuria caracteristică stresului, indiferent de clasa din care fac parte: sedative, tranchilizante, betablocante, miorelaxante, antilipolitice.

Cuprins

 

3. SUBSTANȚE CARE INTRODUC ȘI FIXEAZĂ MAGNEZIUL ÎN CELULE

Trei vitamine sunt legate de metabolismul magneziului: B6, D şi C. În cazul vitaminei B6 relațiile sunt reciproce, în sensul că magneziul este necesar activării prin fosforilare a vitaminei B6, iar aceasta, la rândul ei, favorizează intrarea magneziului în celule.

Multiplele activități intracelulare ale magneziului, cu deosebire activarea unui număr însemnat de enzime, se exercită în combinație cu vitamina B6. Transportul activ al aminoacizilor şi sinteza proteinelor necesită Mg+B6. Proporția optimală pentru obținerea efectelor fiziologice este 2,5 părți vitamină B6 la o parte Mg. Printre aceste efecte fiziologice menționăm relaxarea musculară, acțiunile sedative psihonervoase, cele antihipoxice, miocardo și hepatoprotectoare.

Piridoxina este asociată frecvent preparatelor sau curelor de magneziu. Megadozele de piridoxină, la un nivel de peste 2 g/zi provoacă însă efecte adverse. Schaumburg şi colab. (1983) au descris o neuropatie senzorială prin exces de vitamină B6.

Colecalciferolul (vitamina D3) sau ergocalciferolul (vitamina D2), cu derivații lor hidroxilați activi fiziologic, naturali sau sintetici, favorizează intrarea în celule a magneziului. La nivelul intestinului vitaminele D cresc absorbția magneziului, în subsidiar însă față de absorbția calciului. Datorită pericolului hipercalcemiei, în cazul vitaminelor D problemele supradozajului sunt mai serioase. Pe de altă parte, hipercalcemia determină o creştere a magneziuriei și, în plus, antrenează pericolul depunerilor de calciu în țesuturi. De aceea, administrarea vitaminelor D în deficitul magnezic trebuie făcută cu prudență.

Taurina are efecte de tip hormonal în introducerea şi fixarea magneziului în celule. Există preparate farmaceutice de taurină, atât fiole de uz parenteral, cât și produse administrabile per os. Absorbția taurinei ca atare din tubul digestiv este redusă. De aceea este recomandabilă şi administrarea de aminoacizi sulfurați precursori (metionina, cisteina), ca şi vitaminele B6 şi C. Administrarea de glutation obligă precursorii să ia calea taurinei.

Insulina favorizează introducerea în celule a potasiului, magneziului şi calciului. Deoarece ea creşte concentrația intracelulară atât a calciului, cât şi a magneziului efectele benefice finale asupra metabolismului unei celule agresionate (ischemic sau toxic) sunt discutabile. Insulina poate provoca tetanie atât prin hipoglicemie, cât și printr-o acțiune proprie la nivelul membranei celulare (Durlach, 1971).

Progesteronul pozitivează balanța de magneziu. Fenomenul a fost demonstrat inițial la şobolan (Gozan şi colab., 1982), ulterior confirmat și la om. Substanțele progestagene de sinteză de tipul noretisteronului par lipsite de această proprietate.

Cuprins

 

4. SUBSTANȚE CU EFECTE ANALOGE MAGNEZIULUI

Betablocantele au multiple efecte sinergice cu magneziul. Efectele stabilizatoare de membrană pot explica rezultatele favorabile obținute în spasmofilie, chiar în absența asocierii magneziului.

Betablocantele se opun pătrunderii excesive de calciu în celule. Asupra miocardului ele sunt protectoare și antiaritmice. Betablocantele care străbat bariera hematoencefalică posedă și acțiuni centrale sedativ-anxiolitice.

Multe din efectele celulare ale calciului sunt contrabalansate de magneziu, care poate fi considerat cа antagonistul fiziologic al calciului. Nu este surprinzător faptul că medicamentele blocante ale influxului de calciu atenuează unele manifestări ale deficitului magnezic.

Dacă manifestările neuropsihice ale deficitului de magneziu nu sunt influențate în mod deosebit de antagoniştii calciului, în schimb cele cardiovasculare răspund în mod electiv. De altfel, aproape toată gama blocantelor de calciu este folosită exclusiv în patologia cardiovasculară, atât ca antiaritmice (verapamilul), cât și ca vasodilatatoare, îndeosebi coronarodilatatoare (nifedipina).

Anticonvulsivantele temperează hiperexercitabilitatea neuromusculară caracteristică deficitului de magneziu. Structura chimică şi mecanismul lor de acțiune sunt diferite, dar rezultanta lor farmacologică asupra hiperexcitabilității nervoase îndreptăteşte gruparea lor. Cele mai importante anticonvulsivante sunt fenobarbitalul, acidul valproic, fenitoina, baclofenul, carbamazepina și clonazepamul. Deficitul de magneziu reprezintă unul din cele mai folosite modele farmacologice experimentale pentru demonstrarea acțiunii anticonvulsivantelor.

Toate medicamentele cu efecte analoge nu reprezintă tratamente etiologice, ci doar simptomatic-patogenetice în cazul deficitului de magneziu. Ele pot fi utilizate ca adjuvante, îndeosebi în cazurile rezistente la magnezioterapie sau în cele cu patogenie mai complexă.

Cuprins

 

5. INDICAȚII ŞI TEHNICI ÎN TERAPIA ORALĂ CU MAGNEZIU

Indicații digestive. Prima indicație terapeutică a sărurilor de magneziu a pornit de la descoperirea întâmplătoare, în Anglia, a proprietăților anticonstipante a unei surse de apă minerală bogată în magneziu.

Dezvoltarea stațiunilor de cură hidro-minerală a atins apogeul în secolul trecut după care, mai ales în a doua sa jumătate, această ramură a terapeuticii a intrat în conul de umbră al medicinei moderne.

O bună parte din efectele apelor minerale magneziene se datoresc acțiunii de stimulare a colecistokininei şi pancreoziminei realizând o veritabilă purgare biliopancreatică prin care se combate staza şi microlitiaza. La aceasta se adaugă efectul de redresare a unui tranzit intestinal leneş prin acțiuni blânde şi mult mai fiziologice decât cele realizate de medicamente de tipul metoclopramidei.

În tratamentul teniazei s-au folosit doze mari de săruri de magneziu administrate pe sonda duodenală. Concentrațiile ridicate de magneziu obligau tenia să se desprindă de peretele intestinal, iar efectul purgativ conducea la eliminarea parazitului. În acelaşi scop au fost folosite şi clisme cu soluții hipertone. În ambele situații trebuie exclusă o insuficiență renală sau o suferință digestivă care să favorizeze absorbția unor mari cantități de magneziu, potențial periculoase.

Purgativele cu magneziu – sulfat de magneziu 30 g sau citrat de magneziu 30-50 g sunt încă folosite destul de larg într-o serie de suferințe digestive, precum şi în intoxicații în scopul accelerării eliminării toxicului din intestin. Laxativele magneziene mai sunt indicate în hipercalcemii pentru combaterea constipației şi absorbției excesive de calciu.

Preparatele antiacide neutralizante folosesc oxidul sau carbonatul de magneziu.

La bolnavii cu insuficiență renală avansată, hemodializați, administrarea preparatelor cu magneziu în scopul reducerii absorbției de fosfor este potențial periculoasă. În astfel de cazuri au fost descrise hipermagneziemii, chiar şi după administrarea de hidroxid de aluminiu care conținea, ca impuritate, cantități apreciabile de magneziu (Guillot şi colab., 1982). Descoperirea hipermagneziemiei impune reducerea magneziului din formula lichidului de dializă.

Tratamentul stărilor de deficit magnezic reprezintă principala indicație a administrării sărurilor de magneziu. Corecțiile dietetice, inclusiv consumarea unei ape mai bogate în magneziu reuşesc, de regulă, să redreseze un deficit de magneziu în cazurile uşoare.

Există o gamă largă de preparate de magneziu, toate având o toleranță şi biodisponibilitate destul de bune. Cei mai autorizați autori (Durlach, Classen, Zumkey, Altura) recomandă doze de 5 mg/kg/zi pentru un adult de talie obişnuită, crescând doza în caz de necesități sporite: sarcină, alăptare, anabolism accentuat, eforturi fizice. Aceste recomandări neglijează aportul de magneziu conținut în alimente și apă. Potrivit experienței noastre, mult mai modeste, se obțin rezultate similare şi cu doze de 2-2,5 mg/kg/zi.

Nu este necesar un tratament de atac. În schimb, este esențială administrarea de durată, echilibrul magneziului refăcându-se deosebit de lent. Fracționarea dozei zilnice este recomandabilă. Un astfel de tratament nu necesită o monitorizare deosebită, ci doar urmărirea răspunsului clinic şi (neobligatoriu) determinarea magneziemiei.

Toleranța acestor doze fiziologice este foarte bună, tendința la scaune moi şi frecvente este rareori observată.

Întotdeauna trebuie trecută în revistă lista contraindicațiilor: miastenia gravis, paralizia periodică hipermagnezică, insuficiența renală avansată şi infecțiile urinare cu eliminări crescute de fosfor, unde magneziul favorizează formarea precipitatelor fosfaților amoniacomagnezieni. Menționăm cu acest prilej şi contraindicația asocierii magneziului cu 4-quinolonele, cărora le reduce activitatea antibiotică.

Unii autori consideră tumorile maligne ca o contraindicație, magneziul fiind un factor de creştere tumorală. Nu s-au adus însă dovezi certe privind eventuala accelerare a proliferării tumorale sub magnezioterapie.

Tratamentul depleției de magneziu. Prin depleția de magneziu unii autori (Durlach) înțeleg un deficit mai accentuat de magneziu în organism, rezultat din combinarea unui aport insuficient cu pierderi exagerate. În consecință, tratamentul depleției de magneziu ar trebui să fie mai energic decât al deficitului de magneziu prin aport insuficient.

Pe lângă suplimentarea orală cu magneziu intră în discuție reducerea pierderilor urinare, asocierea unor agenți de introducere şi fixare a magneziului în celule, precum şi, mai rar, magnezioterapia parenterală asociată, sau nu, cu analogi de magneziu.

Introducerea medicamentelor care scad pierderile urinare de magneziu este indicată în cazurile cu magneziurie accentuată (peste 6 mmol, respectiv 150 mg/24 h).

Un alt indicator al pierderilor urinare exagerate este raportul magneziu/uree mai mare de 6. În astfel de cazuri este indicat amiloridul, 5-10mg/zi în priză unică, matinală. Triamterenul este mai puțin indicat. Ambele acționează la nivelul tubilor contorți distali şi al celor colectori, dar nu prin competiționarea aldosteronului.

Spironolactona este un antagonist al aldosteronului, larg utilizat ca diuretic ce reține potasiu şi magneziu. Dozele uzuale sunt de 100-200 mg/zi. Cazurile de hiperaldosteronism sever necesită doze mai mari. Spironolactona are numeroase efecte secundare endocrine, inclusiv virilismul pilar. Acestea apar însă numai în curele de lungă durată.

Acetazolamida (250-500 mg/zi) sau metazolamida (50-100 mg/zi) rețin magneziul, dar favorizează eliminările de potasiu, ceea ce le deosebeşte de alte diuretice care rețin magneziul. În plus, inhibitorii anhidrazei carbonice produc acidoză. În caz de hipokaliemie este necesară uneori suplimentarea cu potasiu.

Deoarece efectul diuretic al inhibitorilor anhidrazei carbonice este relativ slab, comparabil cu diureticele de ansă, și în parte epuizabil, în practică ele sunt deseori neglijate.

Dezvoltarea cunoştințelor cu privire la rolul magneziului în organism face ca în ultimul timp aceste diuretice să-şi găsească o mai largă aplicare, izolate sau în asociere.

Tratamentele anti-stres, mai corect spus măsurile anti-stres, contribuie la reducerea pierderii de magneziu care acompaniază orice stare de stres acut sau cronic. Este vorba de o gamă largă de tehnici psihologice, alături de vitamina C, agenți antilipolitici etc. Magneziul însuşi intră în această categorie.

Dintre medicamentele zise fixatoare de magneziu subliniem rolul vitaminei B6, care determină o pozitivare a balanței de magneziu cu creşterea concentrației intracelulare (Abraham şi colab., 1981; Durlach, 1969; Omeson şi Esinger, 1980).

Vitamina D poate fi folosită în doze mici, fiziologice, cele farmacologice antrenând riscul hipercalcemiei cu consecințele acesteia (calcinoze, litiaze). Asocierea vitaminei D cu magneziu este potențial periculoasă.

Durlach insistă asupra a trei „reguli”:

1. Nu se administrează calciu şi fosfor concomitent.
2. Vitamina D se indică numai în doze fiziologice (5 mg/zi pentru 25-(OH)-D3, respectiv o picătură pe zi din preparatele farmaceutice uzuale).
3. Verificarea lunară a calcemiei (< 2,6 mmol, respectiv 10,5 mg/dl) sau/şi a calciuriei (< 0, 1 mmol, sau 4 mg/kg corp/24 h).

Cisteina, metionina (ca precursori de taurină), glutationul, vitamina C, progesteronul, toate acestea sunt mai rar indicate exclusiv pentru ameliorarea metabolismului magneziului. Dintre aşa-numiții „analogi“ de magneziu amintim betablocantele utile în tulburările de ritm condiționate de deficitul de magneziu. În cazul propranololului dozele nu depăşesc 120 mg/zi.

Dintre blocanții canalelor de calciu cel mai recomandabil este verapamilul. Spre deosebire de bepridil, el nu creşte durata Q-T, deci nu predispune la torsada de vârf. De asemenea, el nu este teratogen, spre deosebire de nifedipină și diltiazem.

Pentru manifestările nervoase, consecință a hiperexcitabilității, au fost utilizate anticonvulsivantele. Fenitoina(150-300 mg/zi) este cea mai folosită în prolapsul simptomatic de valvă mitrală unde combate şi aritmiile (Durlach, 1988). Carbamazepina (0,75-1 mg/zi) este indicată în formele parestezice, clonazepanul (300-600 mg/zi) în formele cefalalgice şi dissomniace, baclofenul (15- 30 mg/zi) în cele cu semne periferice. Fenobarbitalul combinat cu beladona şi ergotamina (preparate tip distonocalm) dă rezultate mulțumitoare în distoniile neurovegetative. Anticonvulsivantele reduc şi riscul tulburărilor de ritm cardiac.

Cuprins

 

6. INDICAȚII ŞI TEHNICI ÎN TERAPIA PARENTERALĂ CU MAGNEZIU

Spre deosebire de calea orală, magnezioterapia parenterală implică riscuri și necesită precauții speciale. Prin încărcarea bruscă a spațiului circulator, magneziul exercită efecte farmacodinamice deosebite de cele fiziologice: antiaritmice, hipotensive, curariforme, ganglioplegice, antihipoxice. Administrarea parenterală este indicată fie în unele cazuri de deficit de magneziu, fie pentru valorificarea acțiunilor farmacodinamice ale magneziului.

În prima situație este vorba de bolnavi la care calea orală nu poate fi utilizată – nutriție parenterală, comă, vărsături, diaree – sau de cazuri de deficit de magneziu accentuat unde se doreşte o recuperare rapidă.

Utilizarea parenterală a magneziului pentru acțiunile sale farmacodinamice are implicații multiple. În toxicologia clinică beneficiază de magneziu intoxicațiile cu stricnină, aconitină și îndeosebi cu inhibitorii colinesterazei.

Din experiența Spitalului de Urgență putem spune că intoxicațiile cu aceştia din urmă sunt de gravitate remarcabilă şi, din păcate, încă destul de frecvent întâlnite. Magneziul este util în stări convulsive de altă natură, ca: embolia gazoasă, boala de decompresiune (de cheson, boala scafandrilor), porfiria acută intermitentă. În cazul porfiriei acute intermitente atragem atenția asupra posibilității instalării paraliziei musculaturii respiratorii. Administrarea magneziului se va face numai în unități dotate cu aparatură de ventilație mecanică.

Beneficiază de magneziu parenteral unele forme de migrene (Simon, 1967), sughiț rebel (Mackay Dick, 1971), boala de altitudine (ca antihipoxic), intoxicația cu oxid de carbon, sechelele traumatismelor cerebrale. De asemenea, ca adjuvant în anestezie (pentru o relaxare musculară mai bună) sau în kineziterapie. Acțiunile antiaritmice ale magneziului îl fac util în tulburările de ritm, unde îşi găseşte indicație electivă în cazul sindromului torsadei vârfului şi în aritmiile din intoxicația cu litiu (Warthley, 1974). Experiența serviciilor de asistență intensivă a coronarienilor (CCU) este cvasiunanimă în a recunoaşte utilitatea magneziului în aritmiile din cursul infarctului acut miocardic, cu deosebire cele de reperfuzie, aşa cum atrage atenția Dyckner, încă în 1980.

De multe ori magneziul parenteral este indicat atât farmacodinamic, cât şi pentru acoperirea unui deficit. Astfel, în cazul etilismului, unde depleția de magneziu este regulă, magneziul îşi găseşte indicația în special în formele severe, în manifestări cerebrale, inclusiv în delirium tremens, crizele de panică, tetanie, convulsii, hipoglicemii severe, sincope vagale etc.

În diferite forme de arterite, cu deosebire în cazul diabetului; în bolile trombotice, de la tromboflebita membrelor inferioare până la tromboza venei centrale a retinei; în intoxicațiile cu citrați, ricin, fluoruri, plumb, cadmiu, mercur şi alte metale; în cetoacidoze, hiponatremia idiopatică (Dyckner, 1981).

Deosebit de interesantă este utilizarea magneziului în calcinozele tisulare, de tipul miozitei osificante, calcificărilor paraarticulare ce complică protezele articulare (Kühr, 1983; Munzenbergşi Kühr, 1981), unde excesul de magneziu provoacă o dislocare şi solubilizare a calciului.

Fără îndoială, cea mai largă utilizare a magneziului parenteral, în doze mari, o reprezintă unele complicații ale sarcinii, cu deosebire eclampsia și preeclampsia, naşterea prematură (efect tocolitic), tetanizarea uterului, prevenirea bolii hialine a nou-născutului și a unor stări de suferință fetală induse prin hipoxie.

Preparatele de magneziu folosite parenteral sunt variate. În practică cel mai folosit este sulfatul de magneziu (MgSO₄ 7H₂O) care are cca 10% Mg (4,1 mmol/g). Clorura de magneziu (MgCl₂ 6H₂O) are 12% Mg, acetatul Mg++ (CH₃-COO-)₂ 4H₂O are 11,5% Mg, pirolidin carboxilatul are 8,5% Mg, ascorbatul 6,9% Mg.

În administrarea intravenoasă se pot folosi și soluții hipertone, în cea intramusculară numai cele apropiate de izotonie. În cazul perfuziilor, magneziul poate fi administrat singur, în soluție de glucoză sau ser fiziologic, sau combinat cu piridoxina, glucoză-insulină-potasiu etc. Intramuscular se folosesc mai des ascorbatul şi sulfatul de magneziu.

Injecțiile i.v. trebuie executate în ritm foarte lent existând chiar pericolul de sincopă. Se atrage atenția asupra omogenizării soluțiilor perfuzabile, deoarece prin introducerea magneziului în partea de jos a masei perfuzabile aceasta se angajează în tubul de perfuzie și poate genera hipermagneziemii periculoase. Dozele recomandate sunt foarte variabile.

În cazul nutriției parenterale, la adulți, se recomandă 3-4 mmol, respectiv 75-100 mgMg/24h sau 0,06 respectiv 1,5 mg/kg/zi. Aceste doze acoperă 1/3 din necesarul ideal. Dacă există un deficit de magneziu dozele vor fi mai ridicate: 0,25-0,5 mmol, respectiv 6-12 mg/kg/zi. În cazul administrării i.v. o bună parte din magneziu se pierde inevitabil prin urină. Dozele şi ritmul administrării se ajustează pe parcurs după necesități. Prima perfuzie, de 25 mmol (600 mg) se administrează în 3 h, putându-se repeta de două ori pe parcursul a 24 h.

Se recomandă ca doza zilnică să nu depăşească, în cazul administrării parenterale, 100-200 mg Mg (2-4 mg sau 0,10-0,20 mmol/kg/zi). Soluțiile hipertone vor fi injectate numai i.v., iar cele izotone şi pe cale intramusculară. În arterite a fost practicată şi injectarea intraarterială de săruri de magneziu.

Soluțiile hipertone infuzate i.v. sunt indicate și în combaterea edemului cerebral. În cazul perfuziilor i.v. se consideră bine tolerate doze de 100 mg Mg/h sau 400-600 mgMg(17-25 mmol) pentru o perfuzie. Un plafon de 600 mg Mg, doză repetată de 4 ori în 24h (perfuzii seriate), introduce un total de 2 400 mgMg(100 mmol)/24 h. Aceste doze au fost folosite în eclampsie.

În literatura de specialitate americană întâlnim însă recomandări de doze deosebit de mari: 17 mg/kg corp introduse în timp de 10 min urmate de 42 mg/kg în 24 h, cantități recomandate de asemenea în eclampsie. În aceste cazuri este necesară o monitorizare foarte atentă a pulsului, tensiunii arteriale, traseului ECG şi a ritmului respirator (Pritchard, 1955 şi 1980; F. Sibai, 1982).

Contraindicațiile administrării parenterale magneziu se suprapun cu cele ale magnezioterapiei, în general, dar trebuie mult mai riguros respectate.

Insuficiența renală, chiar latentă și de grad mai redus, este prima care se cere considerată. Pe lângă contraindicațiile majore de tipul miasteniei gravis sau paraliziei periodice hipermagneziemice, în cazul administrării parenterale trebuie ținut cont de asociații medicamentoase de tipul celor care deprimă centrul respirator (barbiturice etc.) sau care au acțiuni curariforme latente (gentamicina) sau de tipul corticoizilor şi simpatomimeticelor care pot precipita un edem pulmonar acut (Flink, 1971; Durlach, 1980; Elliott, 1983) la bolnavi cu miocard deteriorat.

Cuprins

 

7. TERAPIA LOCALĂ CU MAGNEZIU

În oftalmologie, spălăturile oculare cu sulfat de magneziu soluție 10% (pH 5,7) s-au dovedit benefice în ulcerul cornean. Keratita superficială se vindecă fără sechele în câteva zile (Cote şi colab., 1970; Durlach, 1988).

Irigarea plăgilor cu soluție de clorură de magneziu 1,2% favorizează vindecarea fără complicații, practică inițiată de Delbet cu aproximativ 80 de ani în urmă.

Sulfatul de magneziu în soluție saturată se foloseşte ca antidot în arsurile chimice provocate de acidul fluorhidric, un acid deosebit de corosiv (Mayer şi Guelich, 1963). Se recomandă, de asemenea, infiltrarea țesuturilor lezate cu o soluţie de acetat de magneziu 10% pentru oprirea progresiei distrucției locale (Harris şi Rumack, 1981).

Unguentele cu sulfat de magneziu 25% exercită efecte decongestive.

Cuprins

 

8. MAGNEZIUL CA CITOPROTECTOR ÎN TRANSPLANT ŞI CARDIOPLEGIE

Soluțiile citoprotectoare cu care se irigă organele recoltate pentru transplantare (inimă, plămân, rinichi, ficat, pancreas, cornee) conțin magneziu. În acest caz se valorifică proprietățile antihipoxice şi citoprotectoare, de conservare a integrității membranelor celulare şi subcelulare. Rolul magneziului este deosebit de important pentru menținerea viabilității cordului transplantat.

Cuprins

 

9. DEFICITUL DE MAGNEZIU CA FACTOR TERAPEUTIC

Celulele neoplazice au o rată superioară de proliferare, dar şi o vulnerabilitate mai mare decât celulele normale. Magneziul fiind indispensabil proceselor de creştere şi, pe de altă parte, având efecte „citoprotectoare” ar putea favoriza proliferarea malignă. Magneziul se acumulează specific în țesutul tumoral.

Din aceste considerente, depleția de magneziu a fost propusă ca mijloc terapeutic în neoplazii. Rezultatele au fost în general slabe. Mai nou se studiază efectul unui substituent al magneziului, anume galiul, sub formă de clorură.

Depleția de magneziu obținută prin diete sărace în magneziu asociate sau nu cu dialize care extrag magneziul este recomandată pentru combaterea hiperparatiroidismului la renalii hemodializați (Ahmad şi colab., 1984).

Cuprins

 

10. TRATAMENTUL INTOXICAȚIEI CU MAGNEZIU

Formele foarte grave de intoxicații cu magneziu necesită respirație asistată și hemodializă sau dializă peritoneală. În formele comune şi ca primă urgență se va injecta imediat o fiolă de calciu gluconic sau clorat i.v. lent, care are un efect prompt, dar tranzitor. În continuare, în funcție de severitatea cazului, se adaugă diuretice osmotice (de preferință manitol), medicamente anticolinesterazice (prostigmina, ezerina) şi analeptice respiratorii. Digitalicele au efecte multiple; stimulează eliberarea de acetilcolină combătând astfel efectul ganglioplegic al magneziului (Peres-Gomes, 1970 și 1979; Durlach, 1984) și impulsionează intrarea calciului în celulele de unde excesul de magneziu este îndepărtat (aşa-numitul antagonism fiziologic între calciu şi magneziu la nivel celular).

Conform acestor date digitalicele apar, alături de calciu, ca veritabile antidoturi în cazul intoxicației cu magneziu.

Cuprins

 

11. TERAPIA CU MAGNEZIU ÎN RAPORT CU FORMA CLINICĂ A DEFICITULUI MAGNEZIC

În timp ce formele latente necesită doar creşterea aportului alimentar şi eventual suplimentarea cu un preparat oral, formele acute se exprimă clinic foarte pregnant şi necesită un tratament energic imediat.

În activitatea unei camere de gardă întâlnim frecvent crize spasmofilice, însoțite, de regulă, de anxietate puternică şi hiperventilație, convulsii, stări lipotimice, atacuri de tip panică. în aceste cazuri se recomandă fie o perfuzie cu magneziu, fie, în situații mai uşoare, o simplă injecție cu magneziu i.v. sau i.m. La nevoie se pot asocia anxiolitice: bezodiazepine, hidroxizin, meprobamat.

Respirația într-un spațiu închis (punga de hârtie) este o metodă care poate fi aplicată oriunde. După depăşirea crizei se prescrie un preparat de magneziu oral.

Uneori simptomele recidivează la scurt timp după întreruperea magnezioterapiei, care trebuie, de aceea, să fie foarte prelungită. Este cazul prolapsului de valvă mitrală cu deosebire când este însoțit de tulburări cristaliniene.

La femeile tinere este caracteristică recidiva clinică premenstruală cu forme foarte variate: migrene, tulburări psihice, atacuri spasmofilice etc. În aceste cazuri, dacă se recurge la un progestagen este bine să se indice progesteronul, care reține magneziul în organism şi nu progestagenele de sinteză, lipsite de acest efect. Pentru acelaşi considerent, dacă folosim diuretice, recomandăm acetazolamina sau amiloridul şi nu tiazidicele sau diureticele de ansă.

Pilulele anticoncepționale, conținând estrogeni, cresc nevoile de B6 şi magneziu ale organismului.

La gravide, îndeosebi la cele cu contracții uterine exagerate şi risc de avort sau naştere prematură, magneziul trebuie administrat cu multă insistență. Şi aici asocierea cu vitamina B6 este utilă. În cazul administrării beta-mimeticelor ca tocolitice, asocierea magneziului este obligatorie.

Formele neuromusculare având ca expresie dominantă hiperexcitabilitatea periferică beneficiază de asocierea magneziului cu propranolol, baclofen sau relaxante musculare de tipul clormenazonei sau tiocolchicosidului. Dacă predomină semnele centrale sunt de preferat anticonvulsivantele: fenobarbital, acid valproic, carbamazepina, fenitoina, clonazepam.

Toate anticonvulsivantele reduc 25-hidroxilarea colecalciferolului astfel încât, la cure prelungite, este recomandabil adaosul de 25-(OH)-vitamina D în doze fiziologice (5 mg/zi, practic o picătură din soluțiile comerciale).

În cadrul distoniilor vegetative, formele cu tonus parasimpatic exagerat beneficiază de preparate de beladonă, cele simpaticotone de ẞ-blocante şi dihidroergotamină, iar formele amfotone de asocieri gen distonocalm.

Formele pseudoalergice cu eliberări excesive de histamină sau/şi acetilcolină, cum este urticaria a frigore, unele forme de astm declanşat de efort etc. necesită magneziu plus terapia adresată sistemului nervos vegetativ.

Prolapsul de valvă mitrală necesită un tratament cu magneziu de lungă durată. Un tratament susținut poate determina uneori regresia prolapsului, după dispariția simptomelor. De regulă se obține stabilizarea, lipsa progresiei anatomice a leziunii.

În prolapsul de valvă mitrală simptomatic devine uneori necesară asocierea de beta-blocante, fenitoină și verapamil, cu deosebire în formele aritmigene sau pseudo (?) anginoase.

Există și cazuri cu accidente ischemice tranzitorii minore cerebrale sau oculare, legate de microembolii, în care este utilă asocierea unui antiagregant plachetar: aspirină, dipiridamol, anturan, ticlopidina.

Alte forme cardiovasculare cuprind unele forme de angină vasospastică, hipertensiuni labile, oscilante, evoluând cu niveluri plasmatice crescute de calciu şi renină și cu scăderea fosforului (Duc, 1980; Guillemard, 1975 citat de Durlach), tendințele trombogene, tulburările de ritm unde deficitul de magneziu poate potența diverşi factori aritmigeni etc.

Nu trebuie neglijat faptul că digitala şi diureticele, medicamente de bază în terapia insuficienței cardiace, induc pierderi exagerate de magneziu. De asemenea, menționăm, capacitatea magneziului de a întări acțiunea heparinoizilor şi antivitaminelor K (Durlach, 1967, 1980 şi 1988; Yamane, 1982; Van der Giesen, 1984).

Formele cu alte perturbări ionice asociate (K, Ca, P) nu pot fi uneori stăpânite decât prin adaus de magneziu. Aici intră forme hipokaliemice, hipocalcemice (printre care hipocalcemia cu cardiomegalie), hipofosfatemice, pseudohipoparatiroidisme, osteomalacii etc.

Formele hipoglicemice pot fi remediate numai printr-o suplimentare adecvată cu magneziu. Ca tratamente adjuvante s-a recomandat atropina şi fenitoina (Durlach, 1983).

Diabetul este o boală în care depleția de magneziu este frecventă. La șobolan a fost descrisă apariția unui diabet insulinodependent indus de un deficit sever de magneziu. Este posibil ca deficitul de magneziu să intervină şi în diabetul omului sau altor animale.

Alergiile de ordinul I beneficiază fără excepție de magneziu; şocul anafilactic, rinitele și astmul alergic, urticariile etc.

Deficitele imune minore exprimate prin infecții repetate, îndeosebi respiratorii, pot fi ameliorate în urma tratamentului cu magneziu. Kuti (1983) a verificat acest aspect într-un studiu prospectiv privind frecvența infecțiilor respiratorii la copii, precum și în cazul absenteismului provocat de astfel de infecții la un grup de adulți.

Dintre bolile reumatismale amintim condrocalcinoza, unde efectul magneziului a fost verificat și în cadrul unui studiu controlat (Doherty si Dieppe, 1983).

Există forme de rahitism şi de osteomalacie curabile prin magneziu (Miravet, 1979). În cazul tratamentului cu fluor al osteoporozei asocierea magneziului îmbunătățeşte toleranța şi ameliorează rezultatele (Munzenberg, 1981).

În hematologie au fost descrise anemii curabile prin magneziu singur sau asociat cu fier şi piridoxină. Asupra utilității magneziului în tromboze s-a mai insistat.

În bolile digestive magnezioterapia poate rezolva nu numai cazuri de constipație rebelă, dar şi, paradoxal, de tendințe la diaree (Durlach, 1988).

Formele secundare de deficit magnezic reclamă în primul rând tratament etiologic. Nu trebuie omisă asocierea unui deficit primar de magneziu cu deficite secundare; astfel încât, în cazul deficitului magnezic rezistent la tratament trebuie căutată intervenția unui factor depletizant de magneziu. Corecția acestuia este urmată de remisiune. Astfel, înlocuirea diureticelor care elimină magneziu cu cele care-l conservă, combaterea medicamentoasă a sindromului de stres (taurina, vitaminele C și B6), contracararea unei hiperamoniemii de origine intestinală prin antibiotice intestinale, reducerea steatoreei prin extracte pancreatice etc.

Cuprins

 

PARTEA a V-a. SUPRAÎNCĂRCAREA ORGANISMULUI CU MAGNEZIU

1. CONSIDERAȚII GENERALE

Termenul de hipermagneziemie, utilizat de o serie de autori spre a eticheta supraîncărcarea cu magneziu, este criticabil deoarece stricto sensu el se referă exclusiv la compartimentul plasmatic. Totuşi, are avantajul conciziunii, încât acordându-i o accepțiune mai largă, în acord cu titlul acestui capitol, poate fi folosit.

Deoarece determinarea concentrației magneziului din celule este greu de efectuat în practică, iar valorile sunt diferite de la un țesut la altul, cu toate că magneziul este un cation intracelular, ca şi potasiul, în practica medicală plasma este sectorul de referință. Depăşirea limitei superioare a normalului, 1,1 mmol/1, semnifică o hipermagneziemie.

În clinică, astfel de valori se întâlnesc la 10% din pacienți. În marea lor majoritate este vorba de hipermagneziemii uşoare, fără corespondent clinic (latente). Pragul clinic este atins la valori de 1,5 mmol/l. Dincolo de acest prag apar tulburări fiziopatologice din ce în ce mai severe, care pot ajunge să provoace moartea. De altfel, injecțiile intravenoase cu magneziu au fost folosite în scopul de a provoca moartea unor animale fără a antrena o suferință deosebită. Procedeul este condamnabil deoarece, în realitate, moartea se produce prin asfixie, ca urmare a paraliziei musculaturii respiratorii şi este deci o moarte terifiantă în ciuda aparenței de linişte.

Spre deosebire de deficitul de magneziu care este frecvent întâlnit în practică şi survine de cele mai multe ori spontan, excesul de magneziu este mult mai rar întâlnit şi este aproape întotdeauna iatrogen.

Principala cale de eliminare a excesului de magneziu din organism este cea urinară, astfel încât supraîncărcările periculoase cu magneziu se instalează pe fondul unei insuficiențe renale.

Un rinichi normal, în condițiile unei supraîncărcări parenterale considerabile, este capabil să elimine 40-60 g Mg/24 h.

În afară de calea i.v., larg folosită în eclampsie, unde magneziul își află o indicație de elecție, supraîncărcarea cu magneziu se poate instala în urma administrării intraperitoneale sau digestive de magneziu în condițiile unei suferințe intestinale care permite o resorbție excesivă. În clinica stărilor de hipermagneziemie intervine uneori o sensibilitate particulară a organismului, cum este cazul miasteniei, situație în care orice exces de magneziu poate fi deosebit de primejdios.

Hipermagneziemia se asociază frecvent multor stări de dezechilibru intens al mediului interior, cum este coma diabetică acidotică, deshidratarea acută severă, asfixia, şocul de diverse naturi, bolile maligne diseminate şi rapid evolutive. În toate aceste situații distrugerile celulare de mari proporții şi alterarea funcțională a membranei celulare antrenează o trecere a magneziului din sectorul intracelular în cel extracelular.

Cuprins

 

2. ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE

Excesul de magneziu în organism apare ca urmare a unui dezechilibru între aportul crescut şi reducerea eliminărilor. O balanță pozitivă de magneziu este tamponată pentru o perioadă de creşterea depozitării acestuia în oase.

De asemenea, există un grad de toleranță fiziologică la hipermagneziemie, epuizată atunci când nivelul plasmatic depăşeşte 1,5 mmol/l. La nivelul sistemului nervos magneziul exercită acțiuni sedative la multiple nivele, de la cel mai înalt, cortical, până la centrul respirator şi placa neuromotorie.

La nivelul cordului excesul de magneziu are efect dromotrop, cronotrop şi inotrop negativ. El este, de asemenea, și anticoagulant (Durlach, 1967).

Cuprins

 

3. SIMPТОМАТOLOGIE

Administrarea parenterală a unor mari cantități de magneziu este practicată îndeosebi de obstreticieni, pentru tratamentul eclampsiei sau în scop tocolitic. Până la 1,5 mmol/l hipermagneziemia este clinic latentă, iar semnele ce apar ulterior în succesiune sunt în strictă dependență cu nivelul magneziului plasmatic.

Din experiența Camerei de Gardă a Spitalului de Urgență Bucureşti, putem spune că sunt periculoase şi cantitățile nu prea mari de magneziu, dar injectate rapid i.v.. ele putând provoca stop respirator, deşi magneziemia nu a atins nivelurile teoretic periculoase. Injectarea i.v. a magneziului se face întotdeauna lent. În timpul injectării bolnavul acuză, de regulă, o senzație de căldură intensă (flushing), ca urmare a vasodilatației. Uneori apare şi cefalee.

Primul semn hemodinamic care apare la о magneziemie depăşind 1,5 mmol/1 este hipotensiunea ortostatică, apoi și cea de decubit (Randall, 1964). După un scurt episod de tahicardie, bătăile inimii se răresc (Wordes, 1977). Unii bolnavi dezvoltă grețuri şi vărsături. Pe ECG se observă creşterea amplitudinii undei T și o uşoară reducere a amplitudinii undei R, modificări asemănătoare celor de hiperkaliemie.

Atunci când magneziemia depăşeşte 2 mmol/1 apar semne de hipoexcitabilitate neuromusculară: hiporeflexie osteotendinoasă, hipotonie musculară. În acest moment bolnavii acuză amețeli şi devin oligurici. La nivelul cordului primele semne clare de hipermagneziemie se înregistrează electrocardiografic: prelungirea intervalului PQ şi QT. La bolnavii cu insuficiență cardiacă preexistentă devine evident şi efectul depresor al magneziului asupra contractilității. Tensiunea arterială scade progresiv, proporțional cu gradul hipermagneziemiei.

Bradicardia indusă de magneziu nu este influențată de atropină. La animalele tratate cu rezerpină, spre a produce în doză suficientă o depleție miocardică de catecolamine, hipermagneziemia poate genera şi tulburări de ritm cardiac. În această situație pe electrocardiogramă a fost observată şi alternanța amplitudinii undelor T. Aritmiile aveau deci la bază o deterioare a conducerii intramiocardice, în sensul unei dezuniformizări.

Când magneziemia atinge 5 mmol/1 apare areflexia osteotendinoasă urmată de paralizia musculaturii respiratorii, de regulă, înaintea altor categorii de muşchi striați.

Paralizia musculaturii respiratorii apare mai timpuriu în cazul administrării concomitente a unor medicamente care afectează transmisia clasa neuromusculară: clasa curarizantelor, dar şi după diazepam, fenotiazine, antiaritmice de tipul hidantoinei şi clonidinei, antibiotice ca gentamicina, tobramicina, streptomicina, amikacina. În aceste cazuri de paralizie respiratorie, respirația asistată este singura care poate salva bolnavul.

Dacă în faza asistenței respiratorii se continuă administrarea magneziului se instalează o coma hipotermică cu hiperglicemie, hipocalcemie şi tendință la sângerări prin disfuncție plachetară. La magneziemii peste 6 mmol/1 poate apărea disociația atrioventriculară prin bloc, iar la 7,5 mmol/1 inima se opreşte în diastolă.

Pentru practician, în cazul administrării i.v. de magneziu în cantitate mare, este esențială urmărirea a doi parametri: apariția hipotensiunii arteriale şi diminuarea până la dispariție a reflexelor osteotendinoase. În aceste condiții se impune oprirea administrării magneziului.

Cuprins

 

4. FORME CLINICE DE EXCES DE MAGNEZIU

4.1. FORME CLINICE SIMPTOMATICE

Hipermagneziemia din insuficiența renală

Ca și în cazul potasiului, rinichiului se dovedeşte remarcabil de performant în eliminarea excesului de magneziu. De aceea, hipermagneziemia din insuficiența renală apare practic numai în condițiile unui aport exagerat. Administrarea i.v. a sărurilor de magneziu, cu deosebire a sulfatului, este periculoasă în insuficiența renală și nu se va face decât sub controlul strict al magneziemiei.

Deoarece absorbția magneziului din tubul digestiv continuă să crească proporțional cu aportul, în cazul insuficienței renale pot apărea hipermagneziemii în urma administrării de preparate cu magneziu, îndeosebi antiacide şi laxative.

Unul din bolnavii pe care i-am avut în observație, suferind de rinichi polichistic în faza insuficienței renale cu retenție azotată fixă (creatinemie 6 mg/dl), a dezvoltat semne clinice de hipermagneziemie (somnolență, reducerea forței musculare, hipoareflexie osteomusculară, BAV gr. I) după administrarea repetată de oxid de magneziu per os, în scop laxativ. Magneziemia atinsă a fost de 3,2 mmol/l.

Administrarea de magneziu poate fi ignorată de medic în cazul prescrierii unor preparate farmaceutice cu nume depuse, cum ar fi produsul Maalox, recomandat la unii renali în scopul reducerii excesului de fosfor.

De asemenea, în cazul dializei, utilizarea unei ape cu conținut excesiv de magneziu (ape foarte „dure”) poate induce hipermagneziemie la un bolnav anefric sau oliguric. Această situație a fost descrisă sub denumirea de „sindromul de apă dură” (Freeman, 1967). În unele situații de insuficiență renală gravă trebuie considerat chiar şi aportul nutrițional de magneziu.

Supraîncărcarea cu magnezlu a nou-născutului Magneziul traversează fără restricții bariera placentară (Pritchard şi Stone, 1967; Guiet-Bara și colab., 1985; Aikawa, 1980). Pe de altă parte, capacitatea rinichiului fetal de a excreta magneziu este redusă în comparație cu performanțele renale ulterioare (Durlach, 1988).

Tratamentul eclampsiei sau al altor stări cu doze mari de magneziu antrenează riscul hipermagneziemiei la făt. Donovan şi colab. (1980) au descris în astfel de situații sindromul hipermagneziemiei nou-născutului, cu manifestări curariforme. Hipermagneziemia nou-născutului regresează spontan în primele două zile de viață fără a induce hipocalcemie. Durlach atrage atentia însă a nu atribui cu uşurință orice depresie momentană a nou-născutului sau o reducere a indicelui APGAR ca expresie a hipermagneziemiei, chiar atunci când măsurarea nivelului plasmatic al magneziului o atestă, deoarece hipoxia poate determina ea însăşi o hipermagneziemie pasageră. Un efect asemănător are şi hipercatecolaminemia.

Supraîncărcarea cu magneziu de origine digestivă

Au fost descrise hipermagneziemii severe, uneori letale, în urma administrării unor doze excesive de magneziu per os sau în clisme la bolnavi cu suferințe intestinale, care permit o absorbție excesivă şi rapidă. Apa Mării Moarte este o soluție suprasaturată de diverse săruri, dominând sodiul și magneziul. Yogal şi colab. (1981) au descris hipermagneziemii periculoase la persoane salvate de la înec în această mare şi care înghițiseră cantități însemnate de apă.

Hipermagneziemia în cazul miasteniei

Sensibilitatea particulară a miastenicilor la orice substanță cu acțiune curariformă îi face vulnerabili şi la administrarea unor doze mari de magneziu. Prescrierea magneziului la această categorie de bolnavi, atunci când se asociază un deficit magnezic, se va face cu multă prudență şi în condiții de supraveghere atentă. În cazul apariției paraliziei muşchilor respiratori se vor administra de urgență calciu şi prostigmină.

În muşchii bolnavilor cu miastenie gravis există un nivel subnormal de magneziu, care nu se corelează încă cu severitatea suferinței (Szohar şi colab., 1982).

Paralizia periodică hipermagnezemică

Această afecțiune aparține grupului paraliziilor periodice, boli relativ rare, caracterizate prin atacuri de paralizie separate de intervale de regulă lungi în care individul nu are nici o suferință. Paraliziile periodice pot fi secundare. în cazul tireotoxicozei, sau primare. Majoritatea paraliziilor periodice primare sunt ereditare, cu transmitere autosomal dominantă. Există şi cazuri izolate, reprezentând probabil mutații spontane.

Boala debutează aproape întotdeauna sub 25 de ani, cu atacuri de paralizie care nu survin la efort, ci dimpotrivă, în repaus sau în somn, spre deosebire de miastenie. Diagnosticul se bazează îndeosebi pe anamneză, deoarece clinic şi paraclinic, în afara atacului, bolnavul este normal. Pentru a avea un diagnostic exact este necesară prelevarea de sânge în timpul atacului de paralizie, care este în general de scurtă durată (ore). Se determină kaliemia şi magneziemia. Pe baza acestora se separă următoarele entități:

-paralizie periodică hipokaliemică;

-paralizie periodică hiperkaliemică;

-paralizie periodică hipermagneziemică.

Paralizia periodică hipokaliemică este autosomal dominantă în peste 2/3 din cazuri, bărbații fiind afectați mai timpuriu şi mai sever. Debutează întotdeauna în copilărie. Atacurile durează, de regulă, câteva ore şi se succed la intervale neregulate, de la zile la câțiva ani. Paraliziile cuprind masele musculare ale extremităților, cu deosebire cele proximale. Musculatura oculară şi cea respiratorie este rareori, şi numai parțial, interesată. După atacuri bolnavii acuză slăbiciune musculară persistentă în muşchii afectați. În atac reflexele osteotendinoase sunt hipokinetice. Pot interveni tulburări de ritm cardiac, uneori periculoase, iar pe ECG apar semne de hipokaliemie, îndeosebi aplatizarea undelor T. Pentru diagnostic, în afara atacurilor, se poate recurge la testul de provocare cu glucoză şi insulină. Hipokaliemia apare ca urmare a unui transfer brutal al acestui ion către masele musculare.

Pentru prevenirea crizelor se foloseşte acetazolamida, 125-1 000 mg/zi, fără ca mecanismul de acțiune al acestui drog să fie bine cunoscut. De fapt, ca şi alte diuretice, acetazolamida creşte eliminarea urinară de potasiu şi induce o uşcoară hipokaliemie. La bolnavii care nu tolerează acetazolamida, sau dezvoltă calculi urinari sub acest tratament, pot fi folosite triamterenul (25-100 mg/zi) sau spironolactona (25-100 mg/zi).

Recuperarea bolnavului aflat în plină criză se face prin administrarea de clorură de potasiu, 0,2-0,4 mEq/kg corp, per os, repetat la 15-30 min interval.

În forme mai severe sau la bolnavii care nu pot înghiți potasiul se poate administra în perfuzie 20-40 mEq/l în soluție de ser fiziologic (preferabil) sau glucoză.

Paralizia periodică hiperkaliemică se caracterizează clinic prin atacuri de durată mai scurtă (30 min-1 h), dar mai frecvente, apărând îndeosebi în perioada de repaus de după un efort fizic mai susținut sau în condiții de ajunare. Kaliemia este crescută în timpul atacurilor. Crizele pot fi induse de administrarea de potasiu (paralizie periodică senzitivă).

O uşoară hiperkaliemie poate fi observată şi în perioadele lipsite de manifestări clinice. Sunt afectate predilect masele musculare ale extremităților, mai rar muşchii capului și cei respiratori. Unii bolnavi acuză asocierea unor parestezii şi dureri musculare. Au fost de asemenea observate aritmii cardiace.

Testul cu glucoză-insulină i.v. este negativ, dar atacurile pot fi precipitate de administrarea de potasiu, 0,05-0,15 g/kg corp. Testul este considerat periculos, se execută numai în spital şi este contraindicat la bolnavii diabetici sau cu insuficiență renală. Ca și în paralizia periodică hipokaliemică, biopsia evidențiază prezența de vacuole în fibrele musculare.

Fiziopatologic nu este incriminat în mod direct nivelul seric crescut de potasiu, ci o depolarizare anormală, persistentă, a membranei sarcolemale. Se discută o anomalie a pompei Na/K, dar fără dovezi categorice.

Ca tratament se recomandă glucoza per os sau i.v., care ameliorează rapid starea bolnavului. Diureticele tiazidice sau acetazolamida sunt eficiente pentru profilaxia atacurilor.

În afara paraliziilor periodice care se însoțesc de anomalii ale concentrației serice a potasiului sau magneziului, amintim existența paraliziei periodice din paramiotonie. Boala se caracterizează prin miotonie paradoxală (argravarea miotoniei în cursul exercițiului fizic). Este considerată caracteristică precipitarea atacurilor prin frig, element care deosebeşte această boală de toate celelalte paralizii periodice. Afecțiunea este rară, cu ereditate autosomal dominantă.

Paralizia periodică hipermagneziemică reprezintă unicul caz de hipermagneziemie neiatrogenă. Pe baza manifestărilor clinice ea nu poate fi deosebită de paralizia periodică hipokaliemică. Nivelul potasemiei rămâne însă normal, iar tratamentul cu glucoză-potasiu-insulină rămâne fără efect. S-a constatat că digitala şi litiul exercită acțiuni favorabile (Emser, 1982), probabil ca urmare a creşterii ofertei de acetilcolină la nivelul plăcii neuromotorii (Perez-Gomez, 1970).

Cuprins

 

4.2 FORME CLINICE LATENTE DE EXCES DE MAGNEZIU

Hipermagneziemiile de grad moderat sunt frecvent întâlnite în practică. Atunci când sunt izolate, ele nu se exprimă, de regulă, prin simptome sau semne recognoscibile clinic. În hipermagneziemiile secundare, care apar în cadrul unor dereglări metabolice de mare amploare (deshidratare, stări de şoc, infecții severe, diseminări maligne), este greu de identificat contribuția hipermagneziemiei la tabloul clinic deosebit de complex, dar este de presupus că şi dereglarea repartiției magneziului joacă un rol fiziopatologic.

Cu toate că studiile privind rolul magneziului în patologie sunt de dată relativ recentă, hipermagneziemiile sunt privite cu tot mai mult interes în boli ca miopatiile, schizofrenia, endocrinopatii, afecțiuni autoimune, magline, unele infecții etc. Prezentăm în continuare situațiile cele mai importante.

Insuficiența renală cronică

Capacitatea rinichiului de a elimina magneziul scade progresiv pe măsură ce insuficiența renală avansează. Între excreția de magneziu şi clearance-ul de creatinină există o corelație negativă strânsă (Gluszek, 1976).

În insuficiența renală cronică hipermagneziemia se instalează numai atunci când filtratul glomerular scade sub 30 ml/min. Printr-un efort secretor sporit pe fiecare nefron intact excreția de magneziu poate face față unei ingestii normale, chiar şi la clearance de 10 ml/min. Orice creştere a aportului de magneziu la un rinichi care funcționează maximal ca sarcină pe nefron poate antrena creşterea nivelului plasmatic de magneziu.

S-a constatat că în hipermagneziemia din insuficiența renală absorbția intestinală de magneziu se reduce. Această scădere este legată de deficitul 1-α-hidroxilării renale a provitaminei D 25 hidroxilată. Administrarea experimentală de vitamina D nu corectează însă în toate cazurile deficitului de absorbție. Au fost observate totuşi cazuri de intoxicație cu magneziu apărute în urma administrării de vitamina D la renali cronici (Kanis şi colab., 1976). O creştere latentă a magneziemiei (sub 1,5 mmol/1) determină o nouă sporire a eliminărilor urinare de magneziu, care poate restabili un steady state la un nivel patologic.

Hipermagneziemia poate compensa la renalii cronici tendința la hiperexcitabilitate nervoasă condiționată de alte dezechilibre.

Retenția de magneziu este responsabilă la renalii cronici de unele bradicardii, care dispar după reducerea magneziului (Berns şi Kollmeyer, 1976).

Prin alterarea funcției plachetelor excesul de magneziu contribuie la sindromul hemoragipar al uremicilor.

Depunerea exagerată a magneziului în oase, ca urmare a creşterii nivelului său plasmatic, contribuie la realizarea osteodistrofilei renale prin perturbarea formei şi stabilității cristalelor de apatită. Pe de altă parte însă, hipermagneziemia frânează secreția de parathormon concomitent cu creşterea producției de calcitonină (Miravet şi colab., 1979). Grație acestor influențe hormonale magneziul exercită efecte potențial favorabile asupra osteodistrofiei. Se pare că acestea din urmă sunt precumpănitoare.

Insuficiența renală acută

În insuficiența renală acută, magneziemia evoluează, de regulä, în jurul valorii de 1.5 mmol/l. Nu numai aportul de magneziu este important în această stare, ci şi distrucțiile/consumul țesuturilor proprii. În faza poliurică a insuficienței renale apare pericolul hipomagneziemiei, care poate fi atât de severă încât să provoace moartea prin asistolă (Mac Mullen, 1977; Durlach şi Rayssiguier, 1983).

Hipercalcemia familială hipocalciurică

Spre deosebire de alte situații de hipercalcemie, care antrenează eliminări renale excesive de magneziu cu stări de hipomagneziemie consecutive, în această afecțiune sunt reduse atât eliminările urinare de calciu, cât și cele de magneziu. În consecință, nivelul ambilor cationi este crescut în sânge, în opoziție cu situația ce caracterizează hiperparatiroidismul primar (Koeger, 1983). În hiperparatiroidismul complicat cu insuficiență renală însă, scad atât eliminările de calciu, cât și cele de magneziu. În consecință, magneziemia se redresează, putând atinge chiar niveluri crescute. În aceste condiții, diagnosticul diferențial dintre cele două stări devine dificil.

Dereglări în repartiția magneziului în organism. Concentrații sectoriale crescute

Stările patologice care urmează a fi analizate sub acest titlu corespund mai puțin unui exces global de magneziu în organism, cât unei creşteri în anumite sectoare sau compartimente, cum ar fi sectorul plasmatic în raport cu cel intracelular, lichidul cerebrospinal etc.

Acidoza induce un transfer de magneziu din spațiul intra- către cel extracelular. Chiar și hipoxia acută provocată de respirația într-o pungă de hârtie, metodă recomandabilă în crizele de spasmofilie, induce o hipermagneziemie (hipermagneziemie din acidoză respiratorie).

În acidozele metabolice întâlnim un fenomen identic. Hipermagneziemia din acidoza diabetică se asociază cu un important deficit global al acestui element (deficit celular). Stresul acut de diverse naturi se însoțeşte de creşteri ale magneziului plasmatic. Deoarece stresul comportă invariabil o hipercatecolaminemie, iar aceasta induce şi lipoliza, hipermagneziemia este în parte compensată de chelarea magneziului sub formă de săpunuri insolubile. Acest furt de magneziu este proporțional cu amploarea lipolizei. Din acest motiv, studiile privind magneziemia din infarctul acut miocardic, situația tipică de stres, nu sunt concordante, unii autori raportând creşteri, iar alții scăderi (Zeana şi colab., 1992). Stresul induce o ieşire a magneziului din celule (miocard etc.), simultan cu o captare excesivă în ariile de lipoliză (adipocite).

-Hipermagneziemia a fost semnalată în unele cazuri de insuficiență corticosuprarenală decompensată.

-Abuzul de antialdosteronice şi de diuretice care rețin potasiul şi magneziul poate produce o ușoară hipermagneziemie, situație rar observată.

– Feocromocitomul se însoțeşte de niveluri crescute de magneziu atât în plasmă, cât și în eritrocite, cu revenire la normal după ablația tumorii (Milewicz, 1978).

 -Creşterea magneziului plasmatic în hipotiroidism este expresia reducerii eliminării sale renale. În nanismul hipofizar se poate întâlni un mecanism asemănător (Zumkley, 1981).

-Hipermagneziemia din polinevrite are importanță diagnostică, deoarece permite excluderea etiologiei etanolice, unde magneziul este scăzut (Vahar-Matiar, 1976).

– În miopatiile cu debut sau agravare la pubertate a fost semnalată o creştere a magneziului eritrocitar, spre deosebire de cele cu debut în copilărie. Această creștere este mai accentuată în cazurile cu evoluție severă (Durlach și colab., 1971). În mod normal magneziul eritrocitar înregistrează o scădere la pubertate. Aceasta nu se manifestă în cazul miopatiei.

Studiile bioptice au demonstrat că în muşchiul suferind de miopatie concentrația magneziului scade, în timp ce calciul se acumulează.

În boala Duchenne scăderea magneziului muscular poate atinge 44%. Bertorini şi colab. (1982) consideră că aceste modificări ale magneziului şi calciului joacă un rol în fiziopatologia distrofiilor musculare.

Hipermagneziemia din suferințele psihiatrice

În ultimele decenii se acumulează tot mai multe dovezi care arată că bolile psihice au o bază metabolică.

În schizofrenie hipermagneziemia se însoțeşte şi de o creştere a magneziului în lichidul cerebrospinal. Tratamentul cu neuroleptice atenuează aceste abateri de la normal ale magneziului (Gattaz şi colab., 1983).

Tratamentul cu litiu al psihozelor maniaco-depresive induce o hipermagneziemie. Ca explicație posibilă a acestui fapt au fost considerate reducerea volumului circulant şi un hiperaldosteronism hiperreninemic. Carman şi colab. (1974) consideră că apariția hipermagneziemiei la 5 zile după introducerea terapiei cu litiu are semnificație prognostică favorabilă. În maniile pure hipermagneziemia lipseşte (Durlach, 1980).

Unii autori consideră că magneziul reprezintă veriga intermediară a tratamentului cu litiu (Pavkinac, 1979).

Totuşi, litiul corectează hipermagneziemia din paralizia periodică cu magneziu crescut (vide supra). În plan cardiovascular, administrarea i.v. de magneziu poate controla aritmiile severe induse de supradozajul de litiu (Zohar, 1982).

Hipermagneziociții din cancer

S-a constatat că la canceroși există o creştere a concentrației magneziului intraeritrocitar, fapt care are valoare diagnostică și prognostică.

În ciroza hepatică, creşterea magneziului eritrocitar poate semnala degenerarea malignă. Cu cât nivelul magneziului eritrocitar este mai ridicat, cu atât dezvoltarea tumorii este mai rapidă (indicator de agresivitate tumorală). După îndepărtarea radicală a tumorii, magneziul eritrocitar revine la normal.

În țesutul tumoral concentrația magneziului este crescută. Concomitent, bilanțul global al magneziului este deficitar. Atât în țesuturile normale, cât și în plasma bolnavilor de cancer nivelul magneziului este scăzut.

Această scădere a magneziemiei se observă independent de tratamentele hipomagneziante: cisplatin, mitramicina, iradiere etc. Acest deficit magnezic ar fi responsabil de unele manifestări ca astenia sau tromboembolismul. Magneziul pare să aibă efecte stimulatoare asupra dezvoltării tumorii. Dacă acest lucru se confirmă, magneziul ar trebui contraindicat în cancere.

Au fost imaginate chiar tratamente bazate pe administrarea de clorură de galiu, care s-ar acumula în tumoră în locul magneziului (Anghileri, 1981 și 1982).

Proliferările maligne limfo-reticulo-endoteliate nu sunt însă influențate de magneziu.

Colagenozele sistemice

Nivelul magneziul intraeritrocitar are în aceste boli aceeaşi semnificație prognostică descrisă la cancer. Boala lupică prezintă episodic şi hipermagneziemii de grad relativ redus.

Infecțiile virale şi bacteriene se însoțesc frecvent de hipermagneziemie, probabil prin ieşirea acestui element din celulele lezate.

În hepatitele acute această hipermagneziemie este mai importantă, dar ea a fost semnalată și în infecții virale cu implicații generale mai reduse, cum ar fi varicela sau herpesul.

Eliminările urinare de magneziu în bolile infecțioase sunt crescute, denotând o spoliere a organismului în cadrul sindromului general de stres.

Cuprins

 

5. SIMPTOME „MINORE“ ŞI NESPECIFICE ALE DEFICITULUI DE MAGNEZIU

Date fiind numeroasele implicații metabolice ale magneziului, este de presupus ca răsunetul fiziopatologic şi îndeosebi expresia clinică a deficitului de magneziu să fie puțin specifice. În marea lor majoritate, situațiile de deficit de magneziu sunt clinic latente. Ca și în deficitul subclinic al unor vitamine, cum ar fi acidul ascorbic, se vorbeşte despre o reducere a performanței, cu alte cuvinte, în condiții de solicitare intensă organismul se comportă submaximal.

Este de aşteptat ca în curând să dispunem de studii care să urmărească în mod comparativ efectul unui deficit latent de magneziu în condiții de suprasolicitare pe diverse aparate, sisteme sau funcții.

Multe dintre simptomele care ar putea exprima deficitul de magneziu sunt desconsiderate de medicul practician, care are tendința de a selecta din recolta stufoasă a unei anamneze minuțioase simptomele „caracteristice”, „specifice”, „importante“ sau, cel puțin, „sugestive”, care orientează diagnosticul spre una dintre categoriile deja cunoscute în cadrul sistematizării îmbolnăvirilor.

Medicul are tendința să „dea la o parte” tot ceea ce i se pare nesemnificativ sau cu notă pregnantă de subiectivitate din partea pacientului. Tehnicizarea medicinei din ultimele decenii, stabilirea de scheme şi criterii de diagnostic, majore sau minore, care pot fi introduse într-un computer cu program de diagnostic, lipsa de timp şi desconsiderarea subiectivului în favoarea datelor obiective, cu deosebire a celor paraclinice, au dus la sărăcirea anamnezei şi subvalorificarea datelor oferite de cel mai sensibil aparat de sesizare a anomaliilor – organismul însuşi.

Să reamintim că H. Selye, medic canadian de origine austriacă, a definit (1950) stresul, cercetând tocmai ceea ce este nespecific în reacția unui organism la o agresiune exterioară. În acest domeniu al simptomatologiei-limită, este extrem de greu să deosebeşti ceea ce aparține deficitului de magneziu de alte stări carențiale la limită, care se pot asocia, sau de suferințe de altă natură.

Nimic mai dificil pentru clinician decât să se aventureze pe acest teren al necunoscutelor pentru care s-a inventat termenul de nevroză. Treptat, din marele imperiu al nevrozelor, entități gnoseologice distincte îşi dobândesc independența.

Clinicieni cu mare experiență în medicina primară şi preventivă, printre care Sidney MacDonald Baker, încearcă să se orienteze în acest hățiş al simptomelor puțin sau deloc specifice, făcând apel, pentru inventariere, la computerul devenit atât de familiar medicilor din Statele Unite, nu însă şi celor din estul Europei, rămaşi ataşați de sensibilitatea anamnezei tradiționale (în Statele Unite anamneza este deseori încredințată unei nurse calificate).

Medicul generalist (de asistență primară) este confruntat cu probleme mai subtile, mai variate şi multisistemice decât cel specializat într-o anumită ramură medicală. Medicina preventivă se ocupă de indivizi care, la prima vedere, nu se plâng de nimic, dar care la o chestionare mai atentă relatează simptome sugestive pentru viitoarele lor probleme de sănătate. Deficitul de magneziu este o situație frecventă, a cărei expresie clinică este variată de la un individ la altul. Baker considera că expresia cea mai adecvată pentru definirea unui hipomagnezic ar fi up tight, adică „tensionat”. El sistematizează simptomele sugestive pentru un deficit de magneziu care justifică practicarea unui test de încărcare cu magneziu injectat intramuscular.

În cadrul manifestărilor cardiovasculare, autorul prezentei monografii atrage atenția asupra hipertensiunilor arteriale „esențiale” instabile, cu oscilații mari ale valorilor tensionale în cursul aceleiaşi zile. Este posibil ca magneziul să imprime acest caracter de instabilitate unei hipertensiuni esențiale.

Sindromul oboselii cronice (chronic fatigue syndrome) este relativ puțin cunoscut în lumea medicală a arealului nostru geografic deşi, în ultimul deceniu, a preocupat insistent medicina vest-europeană (Cox și colab., 1991).

Fără îndoială, nu este vorba de o boală nouă. Galen descrie această boală într-o manieră foarte exactă. Etiologia a rămas neclară, oscilând între „neurastenie”, isterie şi neuroviroze de tip Coxackie sau Epstein Barr. Patogeneza a rămas neelucidată, iar tratamentul se rezumă la măsuri de susținere generală. Terapia imună (administrare de imunoglobuline) a dat unele rezultate (Lloyd, 1990, citat de Cox), ceea ce atrage atenția asupra unei componente patogenetice disimunitare. Succesele terapiei cu magneziu, inițiată empiric, a determinat pe unii cercetători să întreprindă investigații în această direcție, sugerată și de superpozabilitatea, în bună parte, a manifestărilor acestui sindrom cu deficitul de magneziu.

Criteriile de diagnostic stabilite în cazul sindromului oboselii cronice sunt:

1. Oboseală cronică persistentă sau recidivantă cu durata de cel puțin 6 luni, împiedicând desfăşurarea activităților zilnice.
2. Disfuncții neuropsihiatrice: scăderea capacității de concentrare, dificultăți în efectuarea unor activități intelectuale odinioară bine îndeplinite, tulburări de memorie imediată, de grad relativ uşor.
3. Mialgii, sensibilitate musculară, artralgii, cefalee, depresie, parestezii, acufene (țiuituri în urechi), insomnie fără altă cauză, limfadenopatie şi episoade de faringită.

Examenul fizic este normal, iar investigațiile exclud infecții cronice sau boli imunologice. Boala este mai frecventă la femei.

În acest sindrom s-a constatat o scădere a magneziului eritrocitar (Cox şi colab., 1991). Pe de altă parte, efectele benefice ale terapiei cu magneziu au fost confirmate. Administrarea magneziului îmbogățeşte aşa-numita „stare energetică“ a bolnavilor, a căror acuză principală este lipsa de energie, fatigabilitatea.

Administrarea de magneziu are, de altfel, efecte favorabile și în oboseala fiziologică de după efort. Astfel, Schmidt(1989) constată că la înotătorii de performanță, pе lângă ameliorarea subiectivă, se înregistrează o scădere a nivelului lactaților şi un consum de oxigen mai redus, în ciuda unei mai mari utilizări a glucozei în timpul cursei.

Simpla astenie este un simptom frecvent al deficitului de magneziu, menționat de majoritatea cercetătorilor.

Atragem atenția asupra acelei senzații de oboseală intensă, de epuizare uneori, semnalată la câteva zile după un stres deosebit de intens, căruia cel în cauză i-a făcut față aparent foarte bine. Se știe că astfel de stări acute de suprasolicitare, dominate de trăirea psihologică a unei mari primejdii, se caracterizează prin pierderi importante de magneziu.

Marea majoritate a animalelor sunt capabile să-şi sintetizeze acidul ascorbic. Acesta nu este vitamină decât pentru câteva specii (om, cobai). La animalele care pot sintetiza această substanță stresul induce o creştere de câteva ori a producției de acid ascorbic, ilustrând importanța sa biologică. Din aceste considerente am propus utilizarea ascorbatului de magneziu pentru ridicarea performanței şi combaterea efectelor nocive ale stresului.

Cuprins